人身保险伤残评定标准操作细则

（中国保险行业协会 中国法医学会 联合制定 二零一三年九月）

编委会名单

编委会主任：单鹏

编委会副主任：方力

编委会成员（以姓氏笔画为序）：王勤、艾乐、卢志军、孙朋强、刘乃佳、 李屹兰、李恒、李思明、李秦、张琳、杨新文、苗景龙、倪长江、胡婷华、胡琴丽、殷瑾、黄春芳、黄荫善、章瑛、曹群、董向兵、韩鸥

编委会顾问：宁锦、庄洪胜

前 言

人身保险伤残评定标准（以下简称“该标准”）由中国保险行业协会、中国法医学会于2013 年6月8日联合发布，并定于 2014年1月1日起正式实施。该标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，规定了伤残程度的评定 等级以及保险金给付比例的原则和方法。为了帮助广大保险从业人员、法 医鉴定人员及其他相关人员熟悉和了解该标准，在日常工作中合理应用该标准进行伤残评定，中国保险行业协会与中国法医学会联合制定了本操作细则。

本操作细则按照人身保险伤残评定标准的体系架构，对“神经系统的结构和精神功能”、“眼，耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能”8大类中的281条伤残条目逐一进行解析，详述医学概念、诊断检查方法、理赔\/法医鉴定注意事项等内容。

本操作细则在制定过程中参考了临床医学专业书籍、司法鉴定的专业书籍、国内重要的伤残评定标准，例如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等及相关的配套材料。

本操作细则的编写由中国保险行业协会标准制定项目组编写，在此过程中得到中国法医学会宁锦主任和李秦法医的大力支持，除对细则内容提出富有建设性的修改意见外，同时协助增加了法医鉴定注意事项方面的相关内容，北京华夏物证鉴定中心庄洪胜主任协助对细则进行了全面梳理，增添众多理论知识内容。时间仓促，难免有所疏漏，请提出宝贵意见。

中国保险行业协会标准制定项目组

二零一三年九月

总 则

一、医疗终结

医疗终结是指人身损伤后经治疗达到临床医学一般原则所承认的临床效果稳定。

医疗终结的原则应为伤者损伤后经采取医疗手段对伤情进行诊治，而致损伤痊愈、好转或稳定，预后一般不需再实行特殊治疗。

伤残评定是指伤者相当长的一段时间或预后基本稳定的伤残程度，评定时机不易过早，否则，失去了鉴定的意义和准确性。因此伤残程度评定，必须在治疗终结以后进行，这主要基于：损伤在现代医疗水平的情况下，按照一般医疗常规，继续治疗已无意义；伤者所遗留的功能障碍相对为永久固定性或呈不可逆转归。

治疗终结不同于医疗依赖，后者指损伤致残后，于治疗终结时仍然不能脱离治疗者，如外伤后糖尿病不能脱离胰岛素治疗者。医疗依赖并不是等同于一般的对症治疗，赔偿应予注意。

治疗终结具有一定的相对性，对于一些伤者虽然暂时治疗终结，但随着年龄的增长，及从事社会性活动，而致伤情加重或恶化，如腰椎骨折（粉碎性），虽经手术治疗，且病情一度稳定，但仍不排除今后加重的因素存在。因伤残评定，在考虑预后转归不良的因素时，使评定的相对稳定性受到很大影响，特别是一次性给付也显得很不合理。遇此情况，应中止赔偿给付，待再次治疗终结以后，受害人可通过调解或诉讼追加赔偿数额。

治疗终结与评定时机的关系，一般理解治疗终结点就是评定时机，但对功能障碍的损害，如肢体或精神损伤等，评定时机应晚于治疗终结。

二、伤残评定时机

评定时机应以外伤\/事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症经过诊断、治疗达到临床医学一般原则所承认的症状及体征稳定为准。一般损伤为伤后3-6个月；颅脑及神经系统损伤为伤后6个月以上；颅脑损伤存在智力缺损者为伤后一年；伤后 伤口不愈合或延期愈合可根据临床治疗情况可适当延长评定时机。对于多处损伤者不可进行分段评定，即先对一些部位损伤进行评定，后再对其他损伤进行评定。

治疗终结与评定时机的关系，一般理解治疗终结点就是评定时机，但对功能障碍的损害，如肢体或精神损伤等，评定时机应晚于治疗终结。

三、伤病关系

在评定人身保险伤残时，应排除其原有伤、病等进行评定。遇存在伤病关系者（即同一部位或同一功能系统存在原发疾病或者既往损伤）应先行损伤参与度的评定，后根据参与度进行伤残等级评定。

在评定人身保险伤残时，如果伤者的伤残是由于交通事故本身造成的损伤与伤者自身疾病（包括以前的损伤）共同形成的，则应对伤病关系进行评定，即进行损伤参与度的评定（详见“损伤参与度等级划分表”）。在鉴定过程中因先进行损伤参与度的评定，根据参与度的大小再进行伤残等级评定。

根据外伤在损害后果发生中的原因力大小，损伤参与度采用六等级划分法。

A 级：既有损伤（事件），又有疾病，损害后果完全由疾病造成。

B 级：既有损伤（事件），又有疾病，损害后果完主要疾病造成，损伤（事件）在后果中作用轻微。

C 级：既有损伤（事件），又有疾病，损害后果主要与疾病有关联，损伤（事件）在后果中起诱发作用。

D 级：既有损伤（事件），又有疾病，损害后果由疾病和损伤（事件）共同造成。

E 级：既有损伤（事件），又有疾病，损害后果主要由损伤（事件）造成，疾病为辅助因素。

F 级：既有损伤（事件），又有疾病，损害后果完全由损伤（事件）造成，与疾病无关。

损伤参与度等级划分表

1 神经系统的结构和精神功能

1.1 脑膜的结构损伤

【概述】

1、外伤性脑脊液鼻漏

外伤后脑脊液通过颅底( 颅前、中或后窝) 或其他部位骨质破损处流出，经过鼻腔最终流出体外。主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体，早期因与血混合，液体可为淡红色。外伤性脑脊液鼻漏最常见于车祸伤，颅前窝筛板和额窦后壁骨板薄，与硬脑膜相连紧密，外伤易致骨板与硬脑膜撕裂，导致脑脊液鼻漏；颅中窝底蝶窦上壁骨折也是脑脊液鼻漏的常见病因；开放性颅脑损伤也可引起脑脊液鼻漏，如果侵及脑室，脑脊液鼻漏的发生率将明显提高。大约30%的颅底骨折患者伴有脑脊液鼻漏，大多数脑脊液鼻漏出现在伤后前两天，但仍有部分患者有延迟性脑脊液鼻漏。外伤后脑脊液鼻漏出现脑膜炎的风险较大。

一般外伤性脑脊液鼻漏患者均应先行保守治疗，疗程可根据病情而定，一般为 2-4 周左右，经过保守治疗，部分外伤性脑脊液鼻漏可自行愈合；保守治疗不愈者应考虑手术治疗。

2、外伤性脑脊液耳漏

常为颅中窝骨折累及鼓室所致，因岩骨位于颅中、后窝交界处，无论岩骨的中窝部分或后窝部分骨折，只要伤及中耳腔，则皆可有血性脑脊液进入鼓室。若耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出，鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出。耳漏的治疗方法与鼻漏类似。

【临床诊断及检查方法】

1、临床表现

外伤性脑脊液鼻漏外伤时有血性液体自鼻腔流出，痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后成不结痂状，在低头用力、压迫颈静脉等情况下流量增加，均应考虑脑脊液鼻漏可能。确诊依靠葡萄糖定量分析，其含量需 1.7mmol\/L(30mg%)以上。

外伤性脑脊液耳漏主要表现为耳内出现无色、无味、无粘性的清水样物。如鼓膜完整，脑脊液积存于鼓室，便有耳内闷胀、耳鸣、耳聋等中耳积液症状。

有受损部位的神经功能障碍，例如嗅神经、听神经等；脑脊液流出过多时，可有典型的颅内低压综合征的症状。

在不明确漏出的液体是脑脊液还是鼻涕时，可令伤者坐起低头，这种姿势有助于脑脊液流出，如再同时压迫双侧颈静脉，则脑脊液外漏更加快速。漏口通入蝶窦者，仰卧位时液体积于蝶窦的后部，而蝶窦开口位于其前部，故可以无漏液。但当其坐起低头时，积存的脑脊液即可从其开口流出，这种情况晨起时更为明显。

2、检查方法

（1）瘘孔临床定位

首先根据临床表现，判断大致的位置：鼻孔流出的液体随头位变动而改变，则提示从鼻窦，特别是从蝶窦而来；伴单侧嗅觉丧失，提示瘘孔在筛板处；单侧视力障碍，提示瘘孔在鞍结节、蝶窦或后阻筛窦；眶上神经分布区感觉消失，提示瘘孔在额窦后壁；三叉神经上颌支分布区感觉消失，提示瘘孔在颅中窝。

（2）瘘孔检查定位

脑脊液瘘孔检查定位的方法包括：鼻内镜法；粉剂冲刷法（利用脑脊液冲刷鼻腔内事先喷好的粉剂寻找瘘孔）；X 线片（显示骨折线和蝶窦内液平面）；椎管内注药法（经腰椎穿刺注入着色剂，观察鼻腔内不同部位棉片着染的情况）；CT 脑池造影法（经腰椎穿刺注入造影剂，做蝶鞍至额窦前壁的 CT 冠状及眶耳 CT 轴位薄层）等。比较准确而无害者首推鼻内镜法，即鼻内镜经前鼻孔插入，按顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口 5 个部位仔细观察。检查每个部位时，可压迫双侧颈内静脉，使颅压增高，以察看脑脊液从何处流入鼻腔。例如脑脊液来自鼻顶者，瘘孔在筛骨筛板；来自中鼻道者，瘘孔在额窦；来自蝶筛隐窝者瘘孔在蝶窦；来自咽鼓管者，瘘孔在鼓室或乳突。

（3）其他辅助检查方法

将漏出的脑脊液作化学分析，如葡萄糖含量高于 30mg／100ml 即有诊断价值；

用酚红或靛胭脂注入蛛网膜下腔，然后观察有颜色的液体能否从外耳道、鼻腔或头颅损伤的创口流出；

可以将漏出液滴于干净的纱布上，在血滴周围迅速出现一圈水印，此种现象可以说明血性漏出液中含有脑脊液，此办法适用于漏出液含有较多的血液，眼直接观察不易分辨是否含有脑脊液的情况；

关于拍 X 线片、CT 片、磁共振等方法可以协助诊断原发性损伤。

【理赔和法医鉴定注意事项】

有颅脑损伤史，特别是颅脑损伤有颅底骨折的情况存在。

有明确症状、体征及临床诊断；影像学资料确有颅底骨折，部位与耳漏或鼻漏符合。

外伤性脑脊液鼻漏、耳漏确诊后即可进行伤残评定。单一鼻漏、耳漏，或混合型鼻、耳漏均评定为 10 级伤，不累加。

1.2 脑的结构损伤，智力功能障碍

【概述】

脑的结构损伤是指由暴力作用于头部所造成的一种严重创伤脑的结构。脑的结构损伤常常引致多种多样的功能障碍，如运动障碍、脑神经功能障碍、认知障碍、性格障碍、行为情绪障碍、言语吞咽障碍、社会技能障碍等。以上标准原则上应使用“智力缺损的等级”、“基本日常生活活动能力”的丧失程度以及“护理依赖状态”来描述和判断其严重程度和相应等级。

【临床诊断及检查方法】

1、基本日常生活活动

穿衣：自己能够穿衣及脱衣；移动：自己从一个房间到另一个房间；行动：自己上下床或上下轮椅；如厕：自己控制进行大小便；进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

2、智力缺损的诊断

符合下述症状标准至少已6个月方可诊断为智力缺损：记忆减退，最明显的是学习新事物的能力受损；以思维和信息处理过程减退为特征的智能损害，如抽象概括能力减退，难以解释成语、谚语，掌握词汇量减少，不能理解抽象意义的词汇，难以概括同类事物的共同特征，或判断力减退；情感障碍，如抑郁、淡漠，或敌意增加等；意志减退，如懒散、主动性降低；其他高级皮层功能受损，如失语、失认、失用，或人格改变等；无意识障碍。

3、智力缺损的等级

该标准将智力缺损分为三级：极度智能损伤, 智商（IQ）＜20，适应能力缺乏，终生生活需要别人全部照料；重度智能损伤，IQ 20～34，适应能力低下，生活需别人协助；中度智能损伤，IQ 35～49，适应能力明显削弱，生活可自理，可从事简单劳动。实际上智力缺损还包括轻度智力缺损，IQ 值 50～70，适应能力减弱，学习和工作效率低下，该等级不在该标准保障责任范围内，智力障碍可以用下表进行评估。

智力障碍的操作性评估标准表

4、护理依赖程度的等级

护理依赖的程度分三级：完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

5、器质性精神障碍

（1）有明确的颅脑损伤伴不同程度的意识障碍病史，并且精神障碍发生和病程与颅脑损伤相关。

（2）症状表现为：意识障碍、遗忘综合征、痴呆、器质性人格改变、精神病性症状、 神经症样症状、现实检验能力或社会功能减退。

（3）器质性精神障碍的分级

对确诊颅脑损伤致器质性精神障碍者，采用“精神残疾分级的操作性评估标准”评定精神障碍程度：重度(一级)：5 项评分中有 3 项或多于 3 项评为 2 分；中度(二级)：5 项评分中有 1 项或两项评为 2 分；轻度(三级)：5 项评分中有两项或多于两项评为 1 分。

器质性精神障碍的分级列表

6、人格改变

（1）人格改变包括：情绪不稳，如心境由正常突然转变为抑郁，或焦虑、或易激惹； 反复的暴怒发作或攻击行为，与诱发因素显然不相称；社会责任感减退，工作不负责任，与人交往而无信。情感冷漠，对周围事物缺乏应有的关心，对人也不能保持正常的人际关系；本能亢进，缺乏自我控制能力，伦理道德观念明显受损，缺乏自尊心和羞耻感；自我中心，易于冲动，行为不顾后果；社会适应功能明显受损；年龄未满 18 岁者不诊断人格异常或人格改变。

（2）颅脑损伤所致器质性人格改变

由于外伤或其他中毒因素对脑组织产生病理性损害所造成的人格异常，称为器质性人格改变。器质性人格改变以行为模式和人际关系显著而持久的改变为主要临床表现。

（3）颅脑损伤所致人格改变诊断标准：情绪不稳，有习惯态度和行为方式的改变。如心境由正常突然转变为抑郁，或焦虑，或易激惹；反复的暴怒发作或攻击行为，与诱发因素显然不相称。对攻击冲动控制能力减弱；社会责任感减退，工作不负责任，与人交往无信。情感淡漠，对周围事物缺乏应有的关心，对人也不能保持正常的人际关系；本能亢进，缺乏自我控制能力，伦理道德观念明显受损，缺乏自尊心和羞耻感。自我中心，易于冲动，行为不顾后果；社会适应功能明显受损。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、鉴定时机

原则上应在伤后 6 个月以上进行法医学鉴定。

2、理赔和法医鉴定时应提供的资料

（1）有明确的颅脑损伤史，同时被评定人应有客观临床体征并与辅助检查、病历记录相符合。

（2）伤后临床治疗的全部病历（住院病历首页、一般病历资料、手术记录、长短期医嘱、病理检查报告、血液检查报告、超声波、影像学及其它医学诊断检查报告等病理资料、其他相关检查资料，出院小结），医疗诊断书。

（3）专科医院或专科医生出具的智力缺损诊断，智商检查报告。

3、注意事项

目前常用的量表有6-8岁中国韦氏儿童智力量表（简式）和成人智力残疾量表。智商评定主观性较强，易伪装，在鉴定过程中评定人需评价被鉴定人合作性，最终评残需综合考虑被鉴定人的合作性。

在理赔中要注意排除假性痴呆（如抑郁性痴呆）、精神发育迟滞、归因于社会环境极度贫乏和教育受限的认知功能低下，或药源性智能损害。

此外，应由具备法医精神病司法鉴定职业资格的法医进行智商评定。智商评定主观性较强，医院和司法评定目的不同，评定结果往往出入较大，建议必须有专业司法精神病人员评定，以保证评定结果的客观性。

【内容拓展】

精神发育迟滞诊断标准

（1）轻度精神发育迟滞

① 智商在 50～69 之间，心理年龄约 9～12 岁；

② 学习成绩差（在普通学校中学习时常不及格或留级）或工作能力差（只能完成较简单的手工劳动）；

③ 能自理生活；

④ 无明显言语障碍，但对语言的理解和使用能力有不同程度的延迟。

（2）中度精神发育迟滞

① 智商在 35～49 之间，心理年龄约 6～9 岁；

② 不能适应普通学校学习，可进行个位数的加、减法计算；可从事简单劳动，但质 量低、效率差；

③ 可学会自理简单生活，但需督促、帮助；

④ 可掌握简单生活用语，但词汇贫乏。

（3）重度精神发育迟滞

① 智商在 20～34 之间，心理年龄约 3～6 岁；

② 表现显著的运动损害或其他相关的缺陷，不能学习和劳动；

③ 生活不能自理；

④ 言语功能严重受损，不能进行有效的语言交流。

（4）极重度精神发育迟滞

① 智商在 20 以下，心理年龄约在 3 岁以下；

② 社会功能完全丧失，不会逃避危险；

③ 生活完全不能自理，大小便失禁；

④ 言语功能丧失。

1.3 意识功能障碍

【概述】

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。该标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。

重型和极重型颅脑损伤患者由于皮质损伤常常重于皮质下和脑干的损伤，因而会有部分患者皮质下和脑干功能有所恢复而皮质功能仍不恢复。这时，患者仍无意识活动，没有认知能力，但能自动睁眼、闭眼，转动眼球，甚至有不自主的肢体活动，有类似正常的睡眠-觉醒周期，角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等低级反射性活动恢复，表现为“貌似清醒”的状态。简单地说，就是皮质功能未恢复而皮质以下功能恢复的状态。它与昏迷的区别在于：昏迷是皮质功能和皮质下功能都没有恢复的状态，而植物状态是皮质功能未恢复而皮质以下功能恢复的状态。

植物状态是一种特殊的意识障碍，患者完全失去对自身和周围环境的认知，但睡眠-觉醒周期存在，丘脑下部和脑干功能完全或部分保存。植物状态是严重急性或 慢性脑损伤恢复过程中短暂阶段或永久结局。持续植物状态的“持续”时间界定为 1个月，而持续 3 个月以上称为永久性持续植物状态，后者将意味意识恢复的可能性极小。

【临床诊断及检查方法】

1、临床诊断

1994 年美国研究持续植物状态的多学科联合会议提出美国持续植物状态临床诊断标准。2001 年中华医学会急诊医学会分会修订了中国持续植物状态临床诊断标准。“两个标准”的比较详见下表。

持续植物状态诊断标准

2、实验室诊断

（1）神经电生理检查：脑电图（EEG）表现为广泛弥漫性慢波（δ波或θ波）。脑干听觉诱发电位（BAEP）表现为 V 波或 V 波以上波形消失。短潜伏期体感诱发电位（SLSEP） 表现为 N13-N20 中枢传导时间延长，N20 波幅降低。

（2）经颅多普勒超声（TCD）检查:表现为大脑中动脉血流缓慢，而椎基底动脉血流正常。

（3）正电子发射计算机体层扫描（PET）：表现为大脑半球部分区域葡萄糖代谢低下。

（4）CT\/MRI：早期表现为大脑皮质或皮质下组织（皮质下白质、胼胝体、基底节、丘脑、脑干上部）弥漫性或多灶性病变，缺血缺氧性脑病导致的持续植物状态为弥漫 性大脑皮质层状坏死；急性创伤性脑损伤引起的持续植物状态为弥漫性皮质下轴索病变。晚期均表现为脑萎缩，提示神经功能恢复的可能性极小。

3、植物状态和持续性植物状态的诊断标准

（1）植物状态( VS) 诊断标准

植物状态的诊断标准包括以下几个方面：认知功能丧失, 无意识活动,不能执行指令；能自动睁眼或刺激下睁眼；有睡眠\/醒觉周期；可有无目的性眼球跟踪运动；不能理解和表达语言；保持自主呼吸和血压；丘脑下部及脑干功能基本保存。

（2）持续性植物状态( PVS) 诊断标准

植物状态持续一个月以上者才能定为持续性植物状态。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、植物状态认定时限

认定伤者因颅脑损伤后长期处于无意识状态，对外界缺乏认知反应，但有明显的觉醒与睡眠周期，自主呼吸机心跳功能正常，脑干功能存在，丧失自我生存，称为植物生存状态。此状态持续 6 个月以上而未出现过任何觉醒迹象者可认定为植物状态。

2、植物状态认定标准

（1）有严重的颅脑损伤史，包括原发或继发脑干损伤，弥漫性脑损伤或广泛脑挫裂伤，严重颅内高压，较长时间脑缺血缺氧等。

（2）伤后处于深昏迷状态，治疗后病情稳定，仍处于无意识状态，能自动睁眼或对 刺激睁眼，也可出现睡眠与睁眼周期，但无思维能力，无表情，不动、不语，对外界刺激无正确反应，多出现强握、吸允、掌颏反射等原始反射。除反射性或自发性睁眼外，没有对自身和环境存在意识表现。检查者和患者之间无听写含义和文句的任何沟通渠道，连视觉通常也不能作激发刺激。但有时似乎存在视觉残留，然而对视觉刺激毫无情感反应。不存在理解性的语言或词句口形。哭、笑和皱眉蹙额变化无常，与相应刺激无一定关系。存在睡眠—觉醒周期。脑干和脊髓反射尚有，如吮吸、拱鼻、咀嚼、吞咽、瞳孔对光反射、头眼反射，强握或腱反射均存在。无自主动作或行为。血压和心肺功能良好，膀胱和直肠功能失控。

（3）去皮质状态者，双上肢屈曲（肘、腕、指关节屈曲），双下肢伸直内旋，呈交叉样收缩，双踝、跖趾屈；去大脑强直者，头颈躯干后伸，双上肢伸展内旋，双下肢强直性伸直，四肢肌张力高，锥体束呈阳性。

（4）有疼痛刺激肢体逃避、角膜、咳嗽等反射和对光反射，有无意识吞咽活动。

（5）脑电图检查：可无生物电测出或散在低频慢波，部分病人可见睡眠和觉醒节律， 少数枕部可见低幅а波。

（6）CT、MRI 检查显示脑室、脑池扩大，白质萎缩，脑实质有软化灶等。

【内容拓展】

1、脑电图分级标准

（1）轻度异常脑电图

① α节律很不规则或很不稳定（频宽超过 1.5Hz，不同部位可超过 2.5Hz），两侧波 幅差别超过 30％，调幅不规则，睁眼抑制反应消失或不显著。

② 额区或各区出现高波幅β波。

③ θ活动增多，某些部位活动占优势，有时各区均见θ波。

④ 过度换气时出现高波幅θ波。

（2）中度异常脑电图

① α活动可减至 7～8Hz，，或波可消失，有α明显的不对称。

② 弥散性θ活动占优势。

③ 出现局限性或阵发性θ波。

④ 过度换气后，成组或成群地出现高波幅δ波。

（3）重度异常脑电图

① 弥散性θ及δ活动占优势，在慢波间为高电压β活动。

② α节律消失或变慢。

③ 出现明显的局限或阵发性δ波。

④ 自发或诱发地出现高波幅棘波、尖波或棘-慢波复合波。

⑤ 电活动完全静止。

2、昏迷分度及分级

意识和思维是人脑最重要的功能，人脑受到外伤、中毒、缺氧、溺水、机械性窒息、电击等因素作用后，就可能导致意识障碍，从轻到重是意识迟钝、嗜睡状态、朦胧状态和昏迷。临床上又将昏迷分为三度：

（1）昏迷分度

① 浅度昏迷：不能回答问题，可出现躁动，对疼痛刺激有表情及防御动作，吞咽功 能存在，小便潴留或失禁，瞳孔对光反射存在，角膜反射存在但在晚期减退，四肢肌张力减低，呼吸、心跳、血压无明显改变。

② 中度昏迷：对外界声、光刺激无反应，对强痛有时有反应，瞳孔缩小，对光反应 减弱，眼球一般无自主活动，四肢肌张力下降，腱反射减低，可引出病理反射，吞咽有障碍，大小便失禁或潴留，呼吸常常带鼾声，存在颅内压增高或脑疝病例，可出现心跳徐缓、血压升高等现象。

③ 深度昏迷：对一切刺激皆无反应，角膜反射消失，瞳孔散大，对光反应消失，四 肢肌张力低下，腱反射、防御反射消失，有明显的呼吸、心跳、血压的改变，被检查者已濒临死亡的边缘。

（2）昏迷分级：

格拉斯哥昏迷分级

E+V+M 计分多少与伤情轻重关系如下：轻型：13-15 分，伤后昏迷在 20 分钟内；中型：9-12 分，伤后昏迷 20 分钟-6 小时；重型：6-8 分，昏迷在 6 小时以上；极重型：3-5 分，昏迷在 6 小时以上。

以后经过修订后增为七项指标共 35 级，即称为 Glasgow-Pittsburgh 昏迷观察表（1978），现介绍如下，以供参考。

Glasgow-Pittsburgh 昏迷评分表

上述七大项的总分为 35 分，最坏为 7 分，最好为 35 分。

3、我国临床上的脑死亡诊断标准

（1）患者自主呼吸停止，需要不停的使用人工呼吸器进行呼吸。脑干是心跳和呼吸的中枢，脑干死亡以心跳与呼吸停止为标准。但是，近年来，现代化医疗器械的不断问世，心跳和呼吸都可以用人工的方法维持较长时间。因为心肌有自发的收缩功能，当脑干死亡后，还可以持续一段时间的微弱的心脏跳动，而呼吸则必须用人工维持，所以，世界各国都把自主呼吸停止作为临床脑死亡的首要标准。

判定自主呼吸是否停止是决定脑死亡诊断的重要依据，因为只要是有一点微弱的甚至是极其表浅的自主呼吸就不能判定是脑死亡。还有人认为在 15 分钟内病人无自主呼吸就可诊断呼吸停止。对于病人是否存在微弱表浅的自主呼吸可以用以下的方法判断：用纯氧给病人在人工呼吸下吸入 10 分钟，然后停用人工呼吸机观察 5 分钟，如果仍无自呼吸，说明病人的呼吸中枢已经无功能。通常情况下，此时二氧化碳分压可达 8KPa（60mmHg）以上，足以兴奋呼吸中枢，是诊断脑死亡有力依据之一。

（2）不可逆性深度昏迷，病人对外界环境毫无应，不按指令行事，对言语、声觉或 疼痛刺激无任何反应，也不会发音，一切意识均消失，无任何自发性肌肉运动。

但是，由于患者的脊髓尚无死亡，反射性活动可能存在，如强烈刺激足底，病人可能保留膝部屈曲动作等。这种脊髓反射性动作要与自发性肌肉运动区别开来，以免误诊。

（3）脑干反射消失 脑干反射的中枢在脑干。如果脑干反射全部消失，说明作为中枢的脑干功能已经消失，也就是说脑干已经死亡。所以，脑干反射消失是临床判断脑死亡的关键。在临床上观察脑干反射指征包括以下 6 个方面：

① 瞳孔散大、固定。瞳孔可以散大到 7－8 毫米大小，对光反射消失；

② 角膜反射消失。用棉花轻轻触之双侧角膜，无任何瞬间反应；

③ 垂直性眼球运动（玩偶眼球运动）试验：脑死亡时轻轻俯仰病人头部，病人的眼球固定，不能上下移动；

④ 眼前庭反射消失。正常人用 4℃冰水快速灌入一侧外耳道后，双眼球会向灌水的一 侧转动，并出现眼球震颤，称为眼前庭反射。脑死亡的病人将冰水注入一侧外耳道后则无此反应，临床上此种现象称为眼前庭反射消失，此项检查对确定脑死亡的意义较大；

⑤ 眼心反射：用手指压迫眼球，患者如果正常时心率可以出现减慢，脑死亡的病人 则无此反应现象；

⑥ 阿托品试验：用阿托品 1 毫克静脉注射，在 5－10 分钟内心率无变化（至少 5 次）者，则可以说明前庭功能已经衰竭。

（4）脑电图呈直线反应。因为脑电图主要是反应大脑皮层的活动，对于脑干的电位 活动并不十分敏感，也时受到其它的外来干扰有时可以出现伪象，因此，对于脑电图出现直线反应确定为脑死亡在临床上有一定的争议。但是，目前在临床上仍是用脑电图来观察脑死亡，用以判断脑死亡作为标准之一。因此在做脑电图时一定要按严格的操作规程办事，例如在用于观察脑死亡时，12小时内2次（每次间隔6小时以上）观察的结果都是平直线的，此种情况下才可以考虑脑死亡。如果能做脑电图的动态观察，则持续的平线达6小时，也可以确定为脑死亡。

（5）脑电图的诊断和观察必须持续12小时以上。如果符合以上各条件标准，而且这

种状态经过12小时的反复检查都相同，就可以确定为脑死亡。

由于现代先进的医疗器械的不断用于临床，所以现在又有较多并且较有价值的仪器检查确定脑死亡的方法，例如：多普勒超声检查：大量的临床实践证明，脑死亡的病人经过多普勒超声检查表现为颅内血管的血流完全中止，这种无损伤检查对诊断脑死亡有一定的帮助。另一种是体感诱发电位的使用，此种方法观察脑干损伤比较简单方便，可以在床边操作，也非常实用。

2 眼，耳和有关的结构和功能

2.1 眼球损伤或视功能障碍

【概述】

双眼球位置、形态、大小对称。眼球大致似球形，位于眼眶内，前面有眼眶和眼睑保护，后面视神经连于间脑。眼球居眼眶的前部，借筋膜与眼眶相连。

眼球包括球壁、眼内腔和内容物以及与之相连的神经血管等。眼球壁自外向内分为纤维膜、血管膜和视网膜；内容物有房水、晶体、玻璃体。晶体呈双凸透镜状，外包晶状体囊，借悬韧带固定于晶状体上，外伤后可脱位或者浑浊。玻璃体为透明胶状体，外伤后可发生脱出、积血、浑浊或异物存留。眼内容物和角膜共同组成眼球的屈光介质，视网膜接受视信息后，经视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射、到大脑皮层视觉中枢。上述视神经冲动的传递径路叫视觉传导通路。眼附属器包括眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眶，起着保护眼球、运动眼球和维持眼位的重要作用。泪器中泪道包括泪点、泪小管、类囊和鼻泪管，泪点上下各一，位于眼睑近内眦处，泪小管连接泪点与泪囊，上下泪小管连合成泪总管。

眼是人体人体最重要的感觉器官。通常情况下，人类从外界获取信息 80-90%来自视觉，眼在人类思想情感交流中承担特殊角色，是内心世界的窗口，眼部不同的表情变化反映人内心的喜、怒、哀、乐等情绪活动。眼部是人类容貌的中心，眼球以及其附属器官形态特征以及其互相的和谐关系构成面部形态美。

眼球，视神经和视觉中枢共同完成视觉功能。眼球含视觉外周感受器，由含有感光细胞的视网膜和折光系统等构成。当外界物质发出的或者反射的光线进入眼球时，通过眼的折光系统、在视网膜上形成物像。视网膜感光细胞受光刺激而兴奋，将光能转换成神经冲动，经视神经传入视觉中枢，从而产生视觉。

双眼视觉是指两眼同时视物的视觉，以弥补单眼视野中忙点的缺陷，增强对外界 物体大小、距离的准确判断，指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。该标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

视觉功能一般包括光觉，光觉是一切形觉得基础；形觉，一般检查视力（视敏度），视野（眼球固定时所能感受到的空间范围）；立体视觉；色觉；运动觉。外伤造成人眼的折光系统、感光系统、或神经传导系统损伤，均会造成视觉功能障碍。

【临床诊断及检查方法】

1、视力检查

视力检查按照视力检查标准（GB11533）执行。视力记录可采用 5 分记录（对数视力表）或小数记录两种。视力（指远距视力）经用镜片（包括接触镜、针孔镜等）纠正达到正常视力范围（0.8 以上）或者接近正常视力范围（0.4-0.8）的都不属视力障碍。国际低视力及盲目分级标准（WHO,1973）评判视功能损害的指标是视力、视野。

国际低视力及盲目分级标准（WHO，1973）

其中中心视力好而视野缩小，以注视野为中心，视野半径小于10°，而小于5°者为 3 级盲目；半径小于5°者，为4级盲目。

2、无晶体眼（人工晶体眼）

无晶体眼或人工晶体眼的视觉有效值比例见下表。

无晶体眼视觉损伤程度评价参考表

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、该标准中的视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。

2、视力障碍的原因有两类：一是眼球结构的损伤（包括角膜、晶状体、玻璃体、视 网膜等损伤）所致；一类是神经损伤（包括视神经、视觉中枢传到通路和视皮质等损伤所致）（引子法医临床司法鉴定务实）。在评定过程中应全面审阅送检材料，查清眼球结构损伤的部位，找出引起视力障碍原因，并分析是否与原发损伤有直接因果关系，鉴定时需再次检查视力、矫正视力及相关其他视觉功能检查（如鉴定机构无相应设备，应瞩被鉴定人到三甲以上医院进行检查）。对于不存在导致视力障碍或视力减低的损伤性病理基础的受检眼应怀疑其存在伪盲或伪弱视的可能。检查者应仔细询问受检者的主诉、了解其生活、工作环境，观察受检者的行为，如走路、阅读与视力减退是否相符合。

3、没有眼球结构的损伤，一般不易伪装视力障碍残疾。往往眼损伤后视力障碍程度 较轻，检查不合作，伪装较严重的视力障碍。双眼同时外伤的机会较少，伪装双眼视力障碍较易识别。原则上应以伤后180天遗留视力障碍评定残疾程度。

4、注意伤病的区别。对于眼部本身存在原发疾病者（全身性疾病包括如、糖尿病眼 病引起牵张性视网膜脱离、高血压眼病肾脏疾病、妊娠高血压、白血病等引起渗出性视网膜脱离；眼局部疾病青光眼、黄斑病变；眼内占位性病变如脉络膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤、视网膜母细胞瘤、视网膜血管瘤病等等），应分析伤者目前存在的视力障碍的直接原因是什么，若为伤病共同导致视力下降，或外伤直接加重视力下降者，应进行损伤参与度评定，并依照本条例总则相关规定进行降级处理。

【内容拓展】

1、糖尿病性视网膜病变并发牵张性视网膜脱离。中华眼科学会眼底病学组将糖尿病 性视网膜病变分为背景期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）和增生期（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期）发生牵张性视网膜脱离，属于Ⅳ期。糖尿病Ⅳ期眼底病变特点：①视盘萎缩，程度不等；②血管呈不同程度的闭塞；③视网膜萎缩菲薄；④增生性玻璃体视网膜病变，导致牵张性视网膜脱离，增生膜与视网膜粘连紧而广泛；⑤常并发视网膜前出血或玻璃体积血，而且反复发生。

2、老年性黄斑变性是引起老年人视力减退的主要眼病之一。多见于 40～50 患者，年 龄越大，发病率越高。临床分为萎缩性（干性）黄斑变性和渗出性（湿性）黄斑变性。 渗出性又分为渗出前期（第一期）、渗出期（第二期）和瘢痕期（第三期）。

2.2 视功能障碍

【概述】

除眼盲目和低视力外，该标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

1、视力的概念

视力即视锐度，分为中心视力和周边视力，中心视力为视网膜黄斑部的视力，黄斑部是视力最敏锐的地方，因此，中心视力为视功能的主要表现形式，周边视力为视网膜黄斑以外的视力。我们通常所说的视力即指中心视力。

2、视力的种类

视力又可分为远视力和近视力。远视力为被检眼距视力表距离为 5m 时所测得的视力。近视力是被检眼距视力表距离为 30cm 时所测得的视力，近视力为阅读视力。目前眼损伤程度鉴定及视残评定时，是以远视力为标准。

【临床诊断及检查方法】

1、视力的检查

（1）视力表的种类及设计

视力表 1·0 的标准为看见 1′角视标的视力。不论是远视力表，还是近视力表， 1·0 视力的视标都是按照 1′角的标准设计的。

视标的种类：1′角视标是指视标的笔画或笔画间的空隙为 1′角。视标的形态有多种，最常见的为 Sne11en“E”形，还有 Iandolt 带缺口的环形视标，字母或阿拉伯数字视标，儿童使用的简单图形视标。

视力的表示方法：视力计算公式为 V=d\/D，V 为视力，d 为实际看见某视标的距离， D 为正常眼应能看见该视标的距离。我国一般采用小数表示法。如视力表上 1·0 及 0·1 行视标分别为 5m 及 50m 处检测 1′角的视标。如果在 5m 处才能看清 50m 处的视标， 代入上述公式，其视力=5m\/50m=0·1。

我国通用的“国际标准视力表”是20世纪50年代早期我国眼科工作者自行设计的，虽然以小数形式表示视力很容易理解，但视力表存在着视标增进率不均以及视力统计不科学的缺点。例如视标 0·1 行比0·2行大1 倍，而视标 0·9 行比 1·0 行仅大 1\/9，视力从0·1提高到0·2困难，而视力从 0·9 提高到 1·0 容易。

20 世纪 50 年代后期我国缪天荣设计了对数视力表，视标按几何级增进，视力计算按数学级递减，相邻两行视标大小之恒比为 1·26。但采用的5分记录法不如分数及小数记录法容易理解。

（2）视力检查法

“5m 视力检查”：检查视力时应两眼分别进行，一般先用手掌或遮板遮盖一只眼，以恰好挡住该眼视线，且不压迫眼球为宜。检查视力时令被检者位于距视力表 5m 处，视力表用标准光线透光照明。检查者用笔尖或长杆指向视力表的视标，嘱受试者说出或用手示意该视标的缺口朝向，逐行检查，确定被检眼的所能辨认的最佳视标行。记录其数值，即为被检眼的裸眼状态下的远视力。

“5～1m 视力检查”：如果在 5m 处连最大的视标(0·1行)也不能识别者，则嘱被检者逐步向视力表走近，直到识别视标为止。例如被检者在2米处可看清 0·1，则根据公式 V=d\/D 计算，其实际裸眼视力应为V=3m\/50m=0·06。在临床检查时VoS代表左眼视力，VoD 代表右眼视力。

“指数”：如被检者走到距视力表 1m 处仍不能看清 0·1 行视标时，此时需测定眼前指数。具体方法是：检查者伸出不同数目的手指，嘱被检者说出手指的数目。检查距离从 1m 开始逐渐移近，直至被检者能准确辨认为止。记录此距离。如“指数\/20cm”。

“手动”：如指数在5cm处仍不能识别，检查者可在被检眼前方摆手，若此时能识别者，记录视力为手动。

“光感”或“无光感”：如果被检者眼前手动不能识别，则检查是否有光感。方法是：在暗室中用手电光照射被检眼，另眼须用手掌或挡板遮住使其完全不透光，检查被检眼能否感受到光亮，记录“光感”或“无光感”。

“光定位”对有光感者，需检查光源定位情况，方法是：嘱被检者向前方注视不动，检查者在九个方位处变换光源，用“+”或“-”记录被检眼的光源定位情况。

残疾等级的评定是一项严谨科学的司法行为，如果在评定中对标准掌握过严则可能侵犯了伤者的合法权益，伤者应当得到的医疗保障和生活保障则可能受到限制。掌握过宽则失去真正评定残疾的意义。

2、视觉电生理检查

视觉电生理检查是一种无创伤性客观视功能检查方法，可以检测眼外伤的视网膜功能状况、视觉传导通路是否完整以及损伤程度。不合作的婴幼儿、智力低下伤者及诈盲者的视力检查可以运用视觉电生理检查。

（1）眼电图（EOG）

眼电图就是使眼球依一定的角度转动，导致静息电位发生变化，在明适应和暗适应下记录静息电位的变化，将变化中的谷值与峰值进行对比。EOG 主要反映视网膜色素上皮和光感受器复合体的功能，也用于测定眼球位置及眼球运动的生理变化。

（2）视网膜电流图（ERG）

视网膜电流图（ERG）是光刺激视网膜时从角膜电极记录到的视网膜电反应的总和。根据光刺激不同分为闪光视网膜电图和图形视网膜电图。前者主要反映视网膜神经节细胞以前的视网膜组织细胞的功能状态；后者主要反映视网膜神经节细胞层的功能改变。

（3）视觉诱发电位（VEP）

视觉诱发电位（VEP）是在视网膜受闪光或图形刺激后，经视路传递，在视皮层枕叶诱发出的生物电活动。其反映视网膜神经节细胞以上视通路的功能状况。临床上亦分为闪光视觉诱发电位（flash-VEP）和图形视觉诱发电位（pattern-VEP）。P-VEP是最常见的检查方法，因为视皮层对图形刺激非常敏感。

3、视野检查

视野检查法有主觉视野检查法（中心视野检查用平面视野计；周边视野检查用弧形或球面视野计）和他觉视野检查法（视网膜电生理范畴）。

（1）周边视野检查：视野检查要求视标颜色为白色；视标大小：3mm；检查距离 330mm；视野背景亮度；31.5asb。弧形视野计为半径 33cm 的半环弧形板，用以动态检查周边视野。检查时，受检眼注视中心目标，遮盖另一眼，检查者持带柄的视标沿弧的内侧 面由周边向中央缓慢移动，直到受检者看见为止，记下弧上所标的角度，再将视标继续向中心移动直到中心注视点为止。依次查 8 条主要经线，绘制在普通视野图上，正常人8条线正常值合计为5000。该值为最小正常值，视野各经线均在正常范围。

周边视野缩小鉴定以实测的8条子午线视野值的总和计算平均值，即有效视野值。视野有效值计算公式：实测视野有效值（%）=8条子午线实测视野值\/500。

8条主要子午线上可以认定是正常值的视野度数:颞侧85°，颞下方85°，正下方65°，鼻下方50°，鼻侧60°，鼻上方55°，正上方45°，颞上方55°，总和=500。

视野缺失情况计算举例如下：颞侧77°，颞下方84°，正下方55°，鼻下方50°， 鼻侧37°，鼻上方15°，正上方10°，颞上方33°，总和=361°，361\/500=72%，即72%视野保留，缺损为28%，并且以此推测其视野缩窄半径，视野有效值与视野缩小度数（半径）的对照关系如下：

视野有效值与视野缩小度数（半径）的对照表

视神经损伤时，视野缺损的表现比视力下降的表现更为突出。临床上经常应用自动电视野检查的方法，检查结果能提示被检查者配合的情况。因此，具有一定的客观性。

自动视野计是利用电子计算机程序控制的静态视野检查仪器。根据临床初步印象，选择所需程序进行，自动监测和记录，分析结果。静态视野计检查从受检者对光的敏感度的检测来对视野缺损的程度作定量分析，把视网膜光阈值进行定量测定，并以光敏度的改变定量描述视野损害程度。电脑视野计自动记录，并绘出曲线图、数字图及灰度图等。常用灰度图最清晰，缺损最严重处最黑，近正常敏感处为淡灰，可表示视野缺损的部位及范围、缺损程度。自动视野计检查视野较准确，但检查结果如何计算视野有效值没有研究资料，目前无法在伤残评定中运用。

（2）中心视野检查：平面视野计一般为黑色绒布制成的无反光布屏，屏的背面为白布，并以黑线标记出 6 个相同 50 的同心圆和 4 条径线，常用白色视标（2mm）来动态 检查中心视野。视屏与受检眼的距离为 1m，为弧形视野计的 3 倍，故视野的缺损图形也被放大 3 倍，因此，易于发现较小中心视野缺损。中心视野缺损目前尚无客观的计量方法，评残时可根据视力受损程度确定相应级别。

4、视野缺损的标准（国际残疾分类 ICIDH1980）

视野接近全部损伤（视野直径 5°或更低）；视野深度损伤（视野直径 10°或更低）；视野严重损伤（视野直径 20°或更低）；视野中度损伤（视野直径 60°或更低）；视野轻度损伤（视野直径 120°或更低）。

5、视野缺损的定位

6、病变部位与视野缺损类别

7、光觉

光觉是视网膜对光的感受能力，是视觉的基础。

光感检查：检查者位于被检者前方 6m 处，手持一蜡烛光源，被检者辨出光感为正常。如果不能辨出，则将光源向前移动，至能辨出光感，记录此时光源距离被检者的米数。

光定位检查：检查者位于患眼前 1m 处，手持一烛光光源，患眼注视正前方，检查者将光源做上中下，左中右 9 个方位的移动，检查患眼对光的感应，也即测患眼的光视野。再用红、绿滤光片测色觉。如果光感不及 1m，不能辨别 9 个方位其中几个方位的投射光，说明视网膜的功能已经严重损害，经过治疗视觉恢复的可能性极小。

临床上有些病例视网膜脱离已数月或数年，而光感和光定位正常，手术后视功能不一定能恢复。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、在伤害残疾等级评定的时候一定要应严格标准，明确是损伤性的还是疾病性的，根据视野缺损的实际情况，作出科学合理准确的判断。视野障碍残疾程度评定要注意临床诊断及鉴别诊断，更要注意损伤与疾病的因果关系。有引起视野缺损损伤的病理基础，如视网膜剥离、视路损伤（视神经、视交叉、外侧膝状体、视放射、大脑皮层视中枢）等。

2、根据视野检查结果，判断视野缺损性质与损伤部位是否一致。伤者应存在可导致 视野缺损的损伤，如果视野缺损性质与损伤部位不一致，须进一步查明视野缺损的原因，被评定人有无不配合检查情况。对于怀疑存在伪装者可多次重复检查，若结果重复性差则提示存在伪装。

3、视野与中心视力是两种不同的视功能，视野缺损严重，有可能中心视力正常，因 此，在伤残等级评定中应当重视视野缺损的检查。

4、视野检查与视力检查均属于主观检查方法，目前没有客观的检测手段，但视野缺 损较难伪装，易于被发现。如果存在伪盲情况，多次视野检查范围不一致，并且与损伤部位存在矛盾。因此，须作两次以上的视野检查，比较视野缺损是否有改变，分析视野改变的原因。

5、诈盲的一般常见检查方法

在视力的损伤残疾的评定中，经常会遇到诈盲的存在，而且因伪装双眼盲有一定的难度，生活不便，易被人识别，因此，多伪装单眼盲或低视力。诈盲表现为瞳孔反应良好，视力与行动不相称，无疾病可资解释视力障碍的原因。诈盲者常拒绝检查，或者检查不合作，反复测试视野可得出不同结果。检查单眼诈盲的方法很多，可根据情况选用如下方法：

（1）常规检查法

① 眼部常规检查：通过外眼（角膜平面以外）、屈光间质及眼底的系统全面检查未 发现异常，而主诉双眼无视力或双眼视力低下者应引起高度重视。

② 眼睑防御反射试验：突然用一尖部锐利的物体，如锥子、棍棒等刺向被检者眼部， 诈盲者会产生闭眼(眨眼)运动。

③ 瞳孔对光反射：用手电光直射被检眼瞳孔时，若直接与间接光反应存在，且反应 灵敏，应高度怀疑为诈盲。

此外，还有障碍物试验、运动性眼震试验、跟踪试验等也可用于双眼诈盲的检查。 视网膜电流图(ERG)、眼电图(EOG)和视觉诱发电位(VEP)是视功能状态的客观的检查方法，可用于双眼和单眼诈盲的检查中。

瞳孔对光反射真盲者直接光反射消失，间接光反射存在；而诈盲者直接与间接光 反射均存在且灵敏。

（2）特殊检查法

① 变距法：例如在 5m 处可看 0.2，令其站在 2.5m 处再予检查。真性视力障碍者可认 0.4 这行视标，伪盲者往往仍只见 0.2 这行，甚至在 1m 远处检查，他仍只看到第二行。

② 变换视标法：将视力表视标剪下，每一个字母贴在一块大的白厚纸上，用此检查 视力。视其是否一致。因诈盲者无法正确估计视标的大小，往往可见 0.4 的视标，但反而看不到 0.2 的视标，如视标重复时，可能又辨别不了，矛盾百出。

③ 雾视法(或称云雾法)：雾视法的原理即在造成健眼的模糊，此时测得的视力应为 “盲眼”的真实视力。

④ 球面镜遮挡健眼法：先测得双眼的裸眼视力，然后于健眼前置+6D 球面镜，令其双 眼看视标，若此时“盲眼”视力较先前有改善，证明为诈盲。

⑤ 圆柱镜遮挡健眼法：原理同上，在测得双眼裸眼视力后，令其双眼注视视标，在 健眼前置一“+4D”和一“-4D”的圆柱镜，使柱镜的轴相互平行，此时柱镜的度数抵消。在检查视力过程中不知不觉转动圆柱镜片的轴使相互垂直，度数叠加，造成健眼的雾视，此时测得的视力如比先前“盲眼”视力有改善，证明该眼为诈盲。

注意：做此项检查时，应先测双眼的裸眼视力，保证雾视眼为健眼，排除高度近视眼的情况，因在高度近视时戴镜反而使其视力得到矫正，视物逐渐清晰，达不到雾视的效果。

⑥ 三棱镜法在眼前置一小灯，遮盖“盲”眼，用一块 10Δ三棱镜，底朝下，三棱镜 边缘水平地横在健眼瞳孔中央，此时产生单眼复视。随即将三棱镜上移使其遮盖整个瞳孔，同时巧妙地放开“盲”眼，如仍能看到二个灯，则证明为诈盲。

⑦ 由于目前医学科学的突飞猛进的发展，对于伪盲的检查方法也是有了新的方法， 目前用客观的视觉诱发电位或脑干测听等方法效果较好（下面有有专门的视觉电生理检查法的介绍）。

2.3 眼球的晶状体结构损伤

【概述】

外伤性白内障是指眼部直接遭受机械性外力或其他因素导致损伤，并引起晶体混浊改变，最终导致视力损害。

晶状体损伤除外伤性白内障外，还包括晶状体半脱位和晶状体全脱位。晶状体半脱位指瞳孔区可见部分晶状体的赤道部，部分虹膜震颤、单眼复视；晶状体全脱位指晶状体向前脱入前房，或嵌顿于瞳孔区，或向后脱入玻璃体腔内，虹膜震颤，前房变深，出现高度远视状态，如果角巩膜破裂，也可脱入球结膜下。

【临床诊断及检查方法】

1、临床表现

（1）视力减退，视物模糊，或视力迅速降至无光感。

（2）可有单眼复视或多视。不同程度的视野缺损。

（3）晶体混浊为局限性或弥漫性，混浊主要发生于皮质，也可见于核质。晶状体混浊可在肉眼、聚光灯或裂隙灯显微镜下观察并定量。

2、晶状体核硬度分级标准

临床上，根据核的颜色进行分级，最常用的为 Emery 核硬度分级标准。该标准将核硬度分为以下 5 级：

Ⅰ度：透明，无核，软性；

Ⅱ度：核呈黄白色或黄色，软核；

Ⅲ度：核呈深黄色，中等硬度核；

Ⅳ度：核呈棕色或琥珀色，硬核；

Ⅴ度：核呈棕褐色或黑色，极硬核。

【理赔和法医鉴定注意事项】

凡未做手术者，均适用该标准的本条目；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。

眼部外伤史，主要是损伤到晶体。

法医鉴定实践中多以眼球穿通伤和眼部钝挫伤所致的白内障较为多见。外伤性白内障多为单眼发病（伤眼）。外伤性白内障形成时间可以为伤后即刻形成，亦可伤后10天至两周以上形成。鉴定时机一般为伤后3个月以上。

鉴定过程中应注意与老年性白内障、并发性白内障、先天性白内障、代谢性白内障等进行鉴别，如存在伤病关系着应按照本条例总则进行损伤参与度评定，并进行降级处理。

2.4 眼睑结构损伤

【概述】

1、眼睑外伤

（1）眼睑擦伤：仅有眼睑皮肤表层擦伤，伤处表面可有少量点状、条状渗血；

（2）眼睑挫伤：钝挫伤所致的眼睑水肿和出血，皮肤呈青紫色；

（3）眼睑撕裂伤：撕拉力所致的眼睑伤口、出血，眼睑多层组织严重裂伤，可深达 肌层、睑板和睑结膜；

（4）眼睑切割伤：锐器所致的眼睑伤口、出血，眼睑多层组织严重裂伤，可深达肌层、睑板和睑结膜；

（5）眼睑血肿：由钝挫伤所致的眼睑皮下瘀血、肿胀明显，皮肤呈青紫色或乌黑色。 2、常见并发症与后遗症

（1）局部感染；

（2）眼睑畸形和泪溢症（Epiphora）；

（3）瘢痕形成，眼睑外翻。

3、眼周软组织损伤

（1）眼部受钝物打击或锐器穿刺致伤；

（2）眼外肌及其支配神经损伤，可出现眼球运动障碍；

（3）眼周软组织损伤可发生眶内出血引起眶内压升高，眼球突出。

4、相关概念

眼睑畸形：因眼睑损伤引起眼睑外翻、闭合不全或眼睑软组织缺损等畸形改变，影响面容乃至眼球的功能。

眼睑缺损可大可小，小者如切迹状，大者包括整个眼睑。眼睑显著缺损指眼睑的结构损伤导致闭眼时眼睑时不能完全覆盖角膜、巩膜。上眼睑缺损时，因结膜失去眼睑的保护，易形成角膜溃疡，甚至失明。下眼睑缺损时，常导致泪溢症、慢性结膜炎。

眼睑外翻表现为睑缘何睑结膜与球结膜脱开和不同程度外翻，由眼睑皮肤疤痕收缩所致。

眼睑闭合不全指眼睑的结构损伤导致闭睑时不能完全覆盖角膜、巩膜，眼睑皮肤疤痕收缩或眼轮匝肌损伤断裂及其所支配分神经麻痹所致。

【临床诊断及检查方法】

检查方法以肉眼检查为主，无特殊辅助检查。

【理赔和法医鉴定注意事项】

本项伤残的本意为意外事故导致眼睑的正常结构破坏所致。

眼睑外翻分为三度：轻度外翻是指睑结膜与眼球分离，泪点脱离泪阜；中度外翻是指睑结膜和睑板结膜外翻；重度外翻是指睑膜严重外翻，穹窿部消失。本条例中眼睑外翻系指中度以上眼睑外翻。

眼睑闭合不全可分为三度：轻度，用力经闭时尚可使睑裂闭合；重度，用力闭眼时也不能使睑裂闭合。本条例中眼睑闭合不全，系指重度眼睑闭合不全。

【内容拓展】

眼睑下垂

1、上睑板上缘的深部眼睑切伤，伤及上睑提肌致上睑下垂。

2、眶骨骨折的压迫、颅腔损伤脑膜或脑脱出压迫眼球可致上睑下垂。

3、第三对脑神经损伤麻痹致上睑下垂。

4、上睑提肌伤后纤维化可致上睑下垂。

5、上睑下垂临床表现如下：

（1）眼睑裂变窄；

（2）常皱起前额皮肤，提高眉部，借用前额肌开大眼睑裂，常抬头仰视；

（3）指压额肌，上睑无法抬起。

6、以伤后 180 天遗留眼睑下垂程度评定残疾程度。

2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍

【概述】

耳廓结构损伤常见于外伤后淤血血肿导致软骨坏死，外伤因素导致缺如，烧伤冻伤等情况。单纯的耳廓缺损一般不会导致听力障碍，真正的耳廓残疾后果是毁人容貌。

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。听力障碍是指因意外损伤所致的听力丧失而听不到周围的声响，难以从事与正常人的 语言交往，听力障碍检查宜用纯音听力计以气导为标准，听力级单位为分贝（dB），一般采用 500、1000、2000 赫兹（Hz）三个频率的平均值。必要时可做脑干听觉诱发电位测定（BAFP），声音强度为 0dB 时，正常人的耳朵就应该能听到。但语音听力减退在 25dB 以下时，也还属正常的听力范围。由于随着年龄的增大，听力有生理性下降规律，一般情况下，当伤者年龄超过 60 周岁时，必须进行老年性听力损伤的修正，从 60 周岁开始，年龄每增加一岁，递减 0.5dB。

耳聋通常由于中耳损伤、内耳损伤等原因引起，中耳损伤多因颞骨岩部骨折引起，鼓室内的听骨链及其其他结构破坏，可以造成传音性耳聋，外伤后出血耳痛、耳鸣、 听力下降；内耳损伤的表现也是听力障碍，是由于内耳感音器或蜗后听径路病变引起的障碍称为感音性耳聋，如迷路震荡，由眩晕、耳鸣、恶性、呕吐等症状，眼震及平衡障碍；听神经损伤出现听力障碍，有颞骨岩部骨折的表现，常伴有面神经损伤的表现。

1、传导性耳聋

（1）传导性聋是指在声音传导径路上任何结构与功能障碍，都会导致进入内耳的声 能减弱，所造成的听力下降。听力损失的程度，可因病变部位和程度不同而有差别，最严重者，气传导功能完全丧失，听阈可上升至 60dB。

（2）影响气传导因素如下：

① 单纯耳廓损伤：耳廓缺失或畸形，对听力影响轻微，因为耳廓的集声功能仅在 3dB 以内。

② 外耳道损伤：外伤可致外耳道堵塞、狭窄或闭锁。外耳道完全堵塞，可致听阈上 升 45～60dB。

③ 鼓膜损伤：鼓膜穿孔后，声波刺激后的振动面积与振幅下降，致声能损失，听阈 可上升 30dB 左右，若鼓膜紧张部大穿孔，失去对圆窗的屏蔽功能，听阈可上升至 45 ～ 60dB 左右。

④ 听骨链损伤：外伤致听骨链失去完整性或灵活性，造成声能传导障碍，在耳科临 床中较为常见，使听力损失超过 50 dB。

⑤ 咽鼓管及气房系统损伤：外伤致咽鼓管阻塞，可以造成鼓室气房系统气压下降，鼓膜内陷、鼓室渗出积液，使听力下降，若继发化脓或机化粘连，可造成听力损失达 60dB。

⑥ 内耳淋巴液传导障碍：内耳液波传导障碍除表现为气导下降外，还可伴有骨导下 降，常呈现混合性聋的特征。

2、感音神经性耳聋

（1）由于螺旋器毛细胞、听神经、听觉传导径路或各级神经元受损害，致声音的感 受与神经冲动传递障碍以及皮层功能缺如者，称感音性、神经性或中枢性聋。临床上用常规测听法未能将其区分时可统称感音神经性聋。感音神经性聋的病因非常复杂，有许多病因还无法查清。既有外伤性聋，又有非外伤性聋，甚至不明原因性聋。

（2）头部闭合性损伤，若发生于头部固定时，压力波传至颅底，因听骨惯性引起镫 骨足板相对动度过大，导致迷路震动、内耳出血、内耳毛细胞和螺旋神经节细胞受损。

（3）头部加速或减速运动损伤时，因脑与颅骨相对运动引起脑挫伤或听神经的牵拉、 挤压和撕裂伤。

（4）颞骨横行骨折时，与岩部长轴垂直行走的骨折线常跨越骨迷路或内耳道使其内含的诸结构受伤害，发生重度感音神经性聋以及眩晕、眼震、面瘫和脑脊液耳漏等。

3、混合性聋残疾

（1）混合性聋是指耳传导与感音系统同时受累所致的耳聋。

（2）头部加速或减速运动损伤可致混合性聋，伴高调耳鸣及眩晕、平衡紊乱。

4、听力曲线分型

Ⅰ型：连续音与断续音两线基本重合，正常听力与传音型耳聋多为此类型。

Ⅱ型：两线在低频重合，而在中频以上连续音听阈比继续音提高 10～15dB，此型听力常见于耳蜗病变。

Ⅲ型：开始时两组重合，但不久连续音阈值便有明显提高，两线间距离可扩大至 40～ 50dB。

Ⅳ型：全频程连续音阈值都高于断续音，两线几乎平行而保持 20dB 以上的差距。耳 蜗后病变，特别是患听神经瘤时是Ⅲ型和Ⅳ型。

Ⅴ型：该型自描曲线，断续音听域在某些频率甚或全程反而高于连续音，此型听力可 见于精神性耳聋。

【临床诊断及检查方法】

1、听功能检查

（1）音叉检查：林纳试验阴性，韦伯试验偏患侧，施瓦巴赫试验延长，是传导性聋的重要特征。

（2）纯音测听：骨导听阈基本正常，气导听阈＞25～60dB。

（3）声导抗测听：用于耳道和鼓膜完整的病例。检查鼓室图及声反射，可以帮助判断鼓室气压功能及听骨链的完整性，客观测试中耳传音系统、内耳功能、听神经以及脑干听觉通路功能的方法。

① 鼓室导抗测试：是在外耳压力变化过程中，动态测量中耳系统的活动度或声导抗 值的相应变化。仪器可自动绘出曲线形成鼓室导抗图，可较客观地反映鼓室内各种病变的情况。一般讲，凡中耳功能正常者曲线呈 A 型；As 型常见于耳硬化、听骨固定或鼓膜明显增厚等中耳传音系统活动度受限时；若其活动度增高，如听骨链中断、鼓膜 萎缩、愈合性穿孔以及咽鼓管异常开放时，则曲线可呈 Ad 型；B 型曲线多见于鼓室积 液和中耳明显粘连者；C 型曲线表示着咽鼓管功能障碍、鼓室负压。由于中耳疾病错 综复杂，但上述图形与中耳疾病并无一对一的关系，特别是在鼓膜与听骨链符合病变 时，曲线可以不典型，应结合其他检查综合分析。

② 镫骨肌声反射：正常情况下，强声刺激可引起双侧镫骨肌反射性收缩，使中耳结 构的导抗改变，则引起声能传递的变化。其反射弧中枢只达到桥脑，属皮层下中枢的不随意反射。利用反射能否引出，可做很多临床鉴别诊断。反射存在是鼓室功能正常 的指标，声反射的引出有助于诊断中耳、内耳、第Ⅶ及Ⅷ颅神经和中枢病变，还可估计听阈，提示非器质性聋等。

（4）耳声发射（OAE）

耳声发射是近 20 多年来发现的一种重要的听生理现象，1978 年由英国人 Kemp 首先描述。研究表明，耳声发射可在一定意义上反映耳蜗尤其是外毛细胞的功能状态。 诱发性耳声发射阈值与主观听阈呈正相关，尤其是畸变产物耳声发射具有较强的频率特性。

瞬态诱发性耳声发射（TEOAE）：是由单个瞬态声刺激信号诱发的耳声发射。临床上常用短声（click）作为刺激声。其特点是：正常人检出率为 100％，TEOAE 消失表明听通路存在病变，它有一定的潜伏期及持续时间，能较准确反映 1kHz 附近的听功能状态。中耳或内耳疾病导致 1～4kHz 听力损失＞30dB 时，无法引出 TEOAE，而窝后及中枢病变未损及耳蜗功能正常时，TEOAE 正常。

畸变产物耳声发射（DPOAE）：是由两个不同频率的纯音（f1 和 f2，且 f1＜f2＝， 以一定的频率比（一般 f1∶f2＝1.1～1.2∶1），同时持续刺激耳蜗所诱发的耳声发射。其特点是：有准确的频率特性，反应出现在与刺激音 f1，f2 有关的固定频率， 可用以作出 DPOAE 听力图。它较 TEOAE 有更宽的频率范围，可反映 1～8kHz 范围内的耳蜗功能。

（5）听性诱发电位

听性诱发电位（AEP）是指给予声音刺激，在头皮上所记录到由听觉神经通路所产生的电位。根据发生源和潜伏期的不同分为耳蜗电图、听觉脑干诱发电位、听觉中潜伏期电位、听觉常潜伏期电位等。

① 听性脑干反应测听（ABR）：是检测声刺激诱发的脑干生物电反应，由数个波组成。 听性脑干诱发反应由潜伏期在 10ms 以内的 7 个正波组成，它们被依次用罗马数字命名。波Ⅰ来自听神经，波Ⅱ为耳蜗核发生，波Ⅲ来自上橄榄核，波Ⅳ发自外侧丘系，波Ⅴ来自下丘，波Ⅵ可能来自内侧膝状体，波Ⅶ来自听放射。ABR 中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波最稳定，而Ⅵ、Ⅶ两波最差。临床上分析指标包括：A、Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的峰潜伏期及振幅；B、Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波的峰期间；C、两耳Ⅴ波峰潜伏期和Ⅰ～Ⅴ波峰； D、各波的重复性等。

根据 ABR 反应阈判断主观听阈大小，两者之间相差在 20dB 以内。ABR 反应阈减去 10～20dB 即为主观听阈。ABR 主要反映 1000～4000HZ 高频听力情况，对于 1000HZ 以 下的听力评定不准确。病变位于皮层，一般 ABR 无异常。

② 中潜伏期听诱发电位与 40Hz 听相关电位：中潜伏期听诱发电位（MLAEP）是在给 声后 12～50ms 记录到的诱发电位。其意义尚未阐明，但对客观评估听阈有价值。

另外还有 40Hz 听相关电位（40Hz AERP）是指以频率为 40Hz 的刺激声所诱发、类似以频率为 40Hz 的正弦波电位。为听稳态诱发电位，属于中潜伏期反应的一种。主要用于对听阈阈值的客观评估，尤其是对1000Hz以下频率的听阈确定更有价值。40Hz AERP 在 500Hz、1000Hz、2000Hz 的平均反应阈为10dBnHL。

2、听力损失的分级

包括 WHO 的分级标准和 CLARK 分级标准。

听力损失分级（WHO 1980）

听力损失（CLARK）分级标准

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、听觉障碍

听力障碍评定应以纯音测听阈测定为基础，以客观听力检查方法（如 ABR 和 40Hz 等听觉电生理学检测方法）加以验证。采用多指标、多种方法、综合判定，认真鉴别伪聋。伤前听力障碍或疾病所导致的听力障碍不能作为伤残评定的依据。

听力损失计算方法：单耳听力损失计算法，取该耳语频 500Hz、1000Hz 及 2000Hz 纯音气导听阈均值。若听阈超过 100dBHL，仍按 100dBHL 计算，若所得均值不是整数，则四舍五入为整数。双耳听力损失计算法：听力较好一耳朵语频气导听阈均值（PTA）×4 加听力较差耳的均值，其和除以 5，即 PTA（好耳）×4+ PTA（差耳）\/5。若所得均值不是整数，则四舍五入为整数。

伤残评定时主要依据受伤后的听力功能，联系损伤当时的伤情及所造成的后果，全面分析，综合评定。残疾评定时间一定要在医疗终结后进行。

在评定过程中应全面审阅送检材料，找出引起听力障碍原因，并分析是否与原发损伤有直接因果关系，鉴定时需再次检查听力（纯音测听）及相关其他听觉功能检查（如鉴定机构无相应设备，应瞩被鉴定人至三甲以上医院进行检查）。

2、耳廓缺失

耳廓缺失计算方法：建议采用耳廓前平面投影面积计算方法，即采用透明膜平敷在耳廓前面，描记缺损部位及全耳在透明膜上的投影，并分别计算出耳廓缺损面积与全耳面积，并计算出缺损面积占全耳面积的百分比。鉴定过程中取图过程的正确与否直接影响测量数据的准确性，可通过多次测量计算平均值以减少误差。

3、伪聋的鉴定

目前通过临床检查可以确定是否耳聋及耳聋的程度，但有些耳聋无法判断是否属于外伤导致。以下两种情形较难判断为外伤性耳聋，需要查明既往听力情况。

（1）头部只遭受轻微的暴力却发现耳聋，没有典型的外伤性耳聋的症状和体征，如 颞岩部无骨折、鼓膜穿孔、听骨链无损伤、无迷路震荡的临床表现等。

（2）一般外伤性耳聋，在外伤后即立刻出现。有些病人在伤后数周甚至数月出现耳聋，受伤当时的病历记载不详细，甚至没有就诊。

（3）注意与其他病理性耳聋的鉴别，调查既往病史有可能发现耳聋史，一般一耳耳 聋不易被周围人发觉。若伤前存在导致听力下降的基础疾病，应分析伤病关系，并按照本条例总则评定损伤参与度，并做降级处理。

【内容拓展】

1、耳廓挫伤的临床表现

（1）轻者表现为局部皮肤擦伤，肿胀、皮下出血。

（2）重者皮下及软骨膜下小血管破裂，血液聚集形成血肿，局部呈紫红色丘状隆起，但无急性炎症征象，触之柔软有波动感。

（3）如血肿导致大面积软骨膜与骨剥离，可引起软骨坏死，易继续感染造成耳廓畸形。

2、耳廓撕裂伤轻者仅为一裂口，重者可造成耳廓撕裂缺损，甚至全部断离。

3、耳廓冻伤的临床表现

（1）非冻结性损伤先出现刺痛、皮肤红肿。复温后可出现水疱、创面渗液、发红，合并感染后创面加深形成溃疡。

（2）冻结性损伤先有寒冷感、刺痛、皮肤苍白，逐渐出现麻木，但不易区分局部组 织损伤的深度，局部冻伤的突出临床表现是在复温解冻后出现。

4、耳廓烧伤的临床表现

（1）浅二度烧伤后出现明显肿胀、水肿和形成水疱，愈合后不留畸形和瘢痕。

（2）深二度烧伤，溶痂过程中易发生感染。

（3）三度烧伤直接伤及软骨可造成干性坏死和耳廓脱落。

2.6 听功能障碍

相关内容参见 2.5 节

3 发声和言语的结构和功能

3.1 鼻的结构损伤

【概述】

鼻部损伤包括挫伤、切割伤、刺伤、撕裂伤、咬伤及盲管伤等，严重可伴有鼻骨骨折。烧伤、冻伤也可造成鼻损伤后畸形愈合或缺损。鼻缺损有鼻翼缺损、鼻尖缺损、 鼻小柱缺损、鼻下端缺损、鼻洞穿缺损、鼻半侧缺损、鼻大部分或全部缺损等。鼻部 损伤常常有鼻锐器外伤史，常见并发症与后遗症包括局部感染、皮肤瘢痕形成、鼻衄（出血）、颌面骨折、下颌关节脱位、继发感染、鼻塌陷畸形、鼻呼吸功能障碍。

外鼻是指突出于面部的部分，由骨和软骨为支架，外面覆以皮肤构成。外鼻形如三边锥体，突出于颜面中央，易受外伤。上端较窄，最上部位于两眼之间，叫鼻根。下端高突的部分叫鼻尖。中央的隆起部叫鼻梁，鼻梁两侧为鼻背。鼻尖两侧向外方膨隆的部分叫鼻翼。

【临床诊断及检查方法】

由于鼻结构的解剖学特点，对于鼻缺损比例大小的测量计算与程度判断，目前在鉴定实践中通常是由法医学鉴定人结合临床病历资料和鉴定检验而大致估算。

完全缺失——指缺失部分达到 100%；大部分缺失——指缺失部分超过 50%，但未达到 100%；缺失——指存在部分缺失，但缺失部分未超过 50%。

口咽和鼻咽间的通道，由于软腭和咽腭弓与咽后壁粘连而变窄者，称鼻咽粘连。当完全粘连不通者，称鼻咽闭锁。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、鼻缺损一般较好评定，但是要应关注是否与伤情符合，注意有无先天性鼻缺损事项 。

2、鼻腔、鼻咽部、鼻孔闭锁注意排查先天性因素或炎性疾病所造成的闭锁、治疗中 有无差错、后续治愈的可能性等。

3、在对鼻的缺损鉴定时，主要是要注意到缺损伤的程度，也就是缺损的多少。因为 外鼻是一个不规则形并呈倒锥形的物体，用人工常规测量是不准确的，必须用现代的 CT 三维投影测量法。

【内容拓展】

1、鼻功能检查

鼻的主要功能是嗅觉功能，还有呼吸功能、通气功能。检查嗅觉采用不同的气味如香精、醋、樟脑油、煤油作嗅剂，并用水作对照剂。将各种嗅剂分别装于同样颜色的小瓶中，用手指堵住一侧鼻孔，以另一侧鼻孔嗅之，并说明气味的性质，依次检查。此法只能测试有无嗅觉功能。而且对伪装嗅觉功能障碍者不能鉴别。

（1）嗅觉检查法

一般用各种气味的液体，如醋、酒精、酱油、香油等，分置于颜色和式样完全相同的小瓶中，并以水作对照。令患者闭目并用手指闭塞一侧鼻孔，吸气分辨。应避免 用刺激性较强的薄荷、氨等，因其可直接刺激三叉神经而误为嗅觉。在检查中要适当 间以休息时间。

目前所有的嗅觉检查都是主观检查法，在鉴定时要注意有无伪装嗅觉功能障碍或者丧失的现象。

简易法：用不同的气味如香精、醋、樟脑油、煤油作嗅觉检查时，并以水作对照剂。将各种嗅剂分别装于同样同色的小瓶中，被检者随意选瓶自持，手指堵住一侧鼻孔，以另一侧鼻孔嗅之，并说明气味的性质，依次检查完毕。此法只能测试有无嗅觉功能。

嗅谱图法：以多数人可以嗅到的最低嗅剂浓度为一个嗅觉单位，按 1、2、3、4、 5、6、7、8、9、10 嗅觉单位配成 10 瓶。Druek 规定 7 种嗅剂，共配成 70 瓶。检查时测出对 7 种物质的最低辨别阈，用小方格 7×10 标出，称出嗅谱图，如对某一嗅素 缺失时，则在嗅谱图上出现一条黑色失嗅带。

（2）呼吸功能检查法。

一般通过前鼻镜检查即可大致判断鼻腔通气情况。也可用手指轮流堵住受检查的一侧鼻孔，嘱用鼻呼吸，闻其呼吸声，并可以手试其呼吸气流强弱。

2、嗅觉障碍

嗅觉障碍通常有三种情况：嗅敏感度降低，称为嗅觉减退或嗅觉不灵，多可恢复；对某个或某些嗅素嗅觉丧失，或是对全部嗅素的嗅觉丧失，称为部分性或完全性嗅觉缺失或失嗅，多难恢复；嗅觉异常，包括嗅觉过敏，嗅敏度提高；嗅觉倒错，甲嗅素被嗅为乙嗅素；错嗅，香气被认为恶臭；幻嗅，无嗅素存在而嗅出气味，多属神经官能症。

嗅觉障碍按原因可分为下列 3 种类型：

（1）呼吸性嗅觉减退和失嗅因鼻腔阻塞，携带嗅素的气流无法接触嗅区粘膜所致。 常见者如鼻孔、鼻腔或鼻咽部闭锁或粘连，中鼻甲与下鼻甲肥大，鼻腔慢性肉芽肿(结 核、梅毒、麻风或硬结病等特异感染所致)，鼻息肉或肿瘤及鼻中隔偏曲等。全喉切除术或气管切开术后，呼吸气流经气管口进出而不经鼻腔，则产生非阻塞性呼吸性嗅觉减退或失嗅。

（2）感觉性嗅觉减退和失嗅因嗅粘膜、嗅神经及其末梢的病变或受病变侵犯使不能 感受嗅素所致，如萎缩性鼻炎、过敏性鼻炎、病毒感染、化学损伤(腐蚀伤，表面麻醉剂，甲醒及吸烟等)、中毒性嗅神经炎、鼻顶部外伤、肿瘤及老年性退变等。

（3）嗅觉器官的器质性损伤或疾病性损害或神经官能症造成的嗅觉障碍，多因嗅中枢及嗅球受刺激或变性所致，如癌症、癫痛、神经衰弱、精神病态、躁狂症、精神分裂症等。

3、鼻部其他损伤

（1）软组织损伤

鼻擦伤是鼻部皮肤与粗糙面摩擦后产生的浅表损伤，表现为：受伤处皮肤轻度痛感；局部皮肤可见表皮剥脱、少许出血点和渗血，有轻压痛。

鼻挫伤是鼻皮下软组织闭合性损伤，表现为：疼痛、鼻出血；皮肤瘀血、青紫、鼻肿胀、鼻腔出血、有明显压痛。

鼻及鼻骨周围畸形、瘀斑、面部肿胀、牙齿咬合错乱，见于严重的鼻挫伤合并颌面骨折者。

鼻血肿和鼻中隔血肿是暴力撞击致鼻血管损伤出血，血液瘀积在鼻皮肤软组织下和鼻中隔骨膜下或软骨膜下引起。鼻中隔血肿（因鼻中隔粘膜下血管密集，易出血）。 表现为：鼻塞、鼻梁压迫感，伴额部头痛；鼻肿大、瘀血、疼痛，鼻中隔两侧对称性半圆形隆起，粘膜呈暗红色，触之柔软有波动；鼻中隔穿刺抽出血液。

鼻镜检查（必要时鼻内窥镜检查），除外鼻部其它创伤；鼻骨正侧位 X 线检查。 必要时行 CT 检查。

鼻骨骨折表现为受伤处疼痛、肿胀、鼻出血，鼻堵；局部瘀斑、肿胀，或有皮下气肿；鼻及鼻骨周围畸形（鼻梁变宽、弯曲、塌陷）；鼻骨骨折处压痛明显。鼻部 X 线片：提示骨折部位及移位方向。必要时 CT 检查。

鼻部软组织损伤后常见并发症与后遗症包括鼻血肿；继发感染；外呼吸道功能障碍；外鼻畸形。

（2）鼻中隔损伤

表现为头痛、鼻塞、鼻出血，鼻梁压迫感；鼻肿大、瘀血、疼痛，鼻中隔两侧对称性半圆形隆起，粘膜呈暗红色，触之柔软有波动；鼻中隔穿刺抽出血液；鼻中隔肿胀对血管收缩剂无反应；寒战、发热、鼻梁和鼻尖部红肿热痛，触之鼻中隔对称膨隆、柔软有波动。见于鼻中隔感染引起的鼻脓肿；鼻窦 X 线片，必要时 CT 检查。

鼻中隔损伤后常见并发症与后遗症包括鼻血肿、出血；继发感染（鼻中隔脓肿、鼻窦炎、上呼吸道感染）；鼻中隔穿孔；面部畸形。

鼻中隔偏曲程度客观标准：轻度：偏曲部分与鼻腔侧壁鼻甲粘膜不接触，一般不妨碍鼻呼吸和引流；重度：偏曲部分与侧壁接触，伴有鼻甲肥大或鼻中隔结节肥厚，鼻腔症状明显。如果测量鼻中隔距离，距鼻中线小于 0.3 厘米为轻度偏曲，0.3-0.6 厘米为中度偏曲，0.6 厘米以上者为重度偏曲。

3.2 口腔的结构损伤

【概述】

舌缺损是指因损伤直接造成舌肌缺失。舌前端缺失时，发音和语言功能将严重受损。舌的半侧缺失，舌的长度未受影响，由于舌的运动代偿能力较强，故语言和吞咽功能影响较小。牙齿脱落是指口腔损伤导致牙齿整体脱离牙槽骨。外伤性牙脱落系指外伤导致的即刻和后期无法保留的牙缺失，即经治疗亦无法保留的牙缺失。

【临床诊断及检查方法】

牙脱落的临床表现如下：牙排列有缺少，牙槽窝有出血；局部牙龈可有撕裂伤与红肿，并可伴有牙槽突骨折；邻近的牙可松动。

X 线牙片可明确是否有残留的牙根、牙槽骨，是否伴有骨折及松动牙能否够保留等。此外可以明确伤者是否患有牙周基础病变。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、舌缺损伤残评定时注意有口腔及颅脑损伤史；舌体有挫伤、裂伤、缺损等，舌与 口底肿胀、疼痛；舌体畸形愈合或缺损，运动障碍；支配舌的神经损伤后可致舌肌瘫痪、萎缩、舌体味觉障碍；进食、吞咽困难，口内涎液潴留、流涎，发音不清晰。

2、牙齿整体脱离牙槽骨，不包括牙齿冠折，但牙齿冠折后为了治疗的需要拔除残存 牙根计入牙齿脱落。牙齿 I、II、III 度松动不属于脱落，但因损伤导致牙齿松动拔除的，计入牙齿脱落。以牙齿脱落枚数评定伤残等级。牙齿脱落计数时双侧上下第 8 个磨牙除外（不计入）。

3、伤病关系：对于本身患有牙周病的伤者，特别是患有严重牙周病的伤者，在遭受 轻微外伤后即刻导致牙齿脱落，伤残评定时，应进行损伤参与度的评定，并按照本条 例总则进行降级处理。

4、评残时机：舌肌缺失创口愈合后即可评定伤残等级。牙齿脱落应在在伤后 180 天 评残。对于牙齿脱落即时再植不计入脱落残疾评定。

3.3 发声和言语的功能障碍

【概述】

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。语言功能完全丧失指构成 语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，但不包括任何心理障碍引致的失语。

构音障碍是由于发音器官神经肌肉的器质性损伤而引起发音器官的肌肉无力、肌张力异常以及运动不协调等，产生发生、发音、共鸣、韵律等言语运动控制障碍。患者通常听理解正常并能正确的选择词汇以及按语法排列词句，但不能很好的控制重音、音量和音调。

【临床诊断及检查方法】

发声和言语的功能障碍发生的原因是相当复杂的，有神经损伤造成，也有发声和言语器官的损伤所导致。以下简要的列举发声和言语的器官损伤所导致的功能障碍。

1、喉软组织损伤所导致的发声和言语的功能障碍诊断依据包括颈部钝器直接撞击史； 喉部疼痛、声音嘶哑、失声、吞咽困难、咯血或痰中带血；颈部皮肤肿胀、粗大、瘀血斑；呼吸急促；颈部触诊压痛；皮下出血；喉镜或纤维喉镜检查；喉部 X 线片，必要时进行喉部 CT 检查。

2、开放性喉软骨骨折诊断依据包括颈部外伤史；喉部疼痛、声音嘶哑、失声，吞咽 疼痛；喉部皮肤有伤口，喉部肿胀、皮下气肿。严重者见唾液从伤口流出；呼吸急促、 困难；出血：轻者痰中带血，重者出血量较多，有时可致失血性休克；喉镜或纤维喉镜检查；喉部 X 线检查；喉 CT 检查，可显示软骨骨折或脱位及喉狭窄的范围，及有无胸部并发症。

开放性喉软骨骨折常见并发症与后遗症有软骨膜炎、空气拴塞、大出血（见于伤及颈动脉者，有死亡危险）、喉狭窄（需终身带气管套管）、声音嘶哑、失声。

在诊断检查中特别要注意的地方有对严重的喉部外伤应注意排除颈部血管受损、 颅脑、颌面、胸部、颈椎等合并伤；不要贸然取出伤口内的凝血块或异物，也不宜用探针探查伤口，以免引起大出血。

3、闭合性喉软骨骨折诊断依据包括颈部外伤史；喉部疼痛，声音嘶哑或失声，吞咽 疼痛，痰中带血；喉部肿胀，可有皮下气肿；呼吸困难、急促；颈部触诊有捻发音，压痛明显；喉镜检查或纤维喉镜检查；喉部 X 线检查；喉部 CT 检查。

闭合性喉软骨骨折常见并发症与后遗症有喉软骨膜炎、喉瘢痕狭窄、声音嘶哑、失声。

在临床诊断及检查中要注意的地方有暴力撞击颈部引起闭合性（受伤部位皮肤保持了完整性，无开放性伤口）喉软骨骨折；闭合性喉损伤由于颈部皮肤无伤口，易被误诊。对颈部有外伤史，伤后痰中带血，声嘶，颈部有皮下气肿等表现者，应作颈部 X 线 CT 检查了解气管有无骨折；感染可致软骨坏死，引起喉、气管狭窄。

【理赔和法医鉴定注意事项】

本处所指的语言障碍除构音障碍外，均系颅脑器质性损伤累及大脑言语中枢所致。评定前伤者存在相应的器质性颅脑损伤，注意必须有相应的病理基础（如临床客观检查与失语相应脑皮质区域相符等）。

在评定发声和言语伤残时要注意有发音器官外伤史；舌缺损或畸形不仅发辅音中的舌尖前音、中音、后音受影响，发元音时也受影响；唇裂使双唇音改变，而夹杂丝音；腭裂使口腔、鼻腔互相交通，导致一切语音都带有鼻音；下颌后缩或过大、过小时，齿音和唇音均受影响；牙齿或牙列缺失，特别是前牙缺失，齿音、唇齿音、舌前音均可受影响；个别牙或部分牙严重错位者，尤其是前牙，有时也可影响语音；喉部声带缺损、麻痹影响语音；喉腔狭窄或闭锁也可影响语音；语音机能丧失系指构成成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构成。

言语功能障碍评定时机应为伤后 180 天。

本处言语功能完全丧失指严重构音障碍（音不分明，语不成句，难以听懂。甚至完全不能说话）。颅脑损伤后导致：完全性失语（对语言的理解严重受限，不能复述，失命名、失读或失写等，完全丧失与他人语言交流能力）；严重运动性失语（语言表达严重困难，词量严重缺乏，难以进行语言交流）；严重感觉性失语（语词杂乱无章，无语言表达能力，不能进行语言交流）。单纯失读、失认、失写不能评定残疾。

【内容拓展】

1、喉部损伤对发声影响的情况

（1）喉挫伤表现表现为喉部疼痛，可放射至耳内，因喉痛，往往使颈部转动受限； 喉粘膜损伤常为痰中带血，如断裂的软骨、舌骨刺破咽喉，则出血较多；颈部可出现皮下气肿，吞咽困难，呼吸困难；严重的损伤可导致创伤性休克或出血性休克；喉部有压痛，喉结可完全消失，可触及软骨碎骨片；喉镜检查可见喉部粘膜出血、水肿和喉腔变形。如环杓关节受伤，则一侧或双侧声带固定，声门变窄；以伤后180天遗留功能障碍评定残疾程度。

（2）喉切割伤表现为喉部创口有出血，若伤及大血管可致严重出血或窒息死亡；颈部疼痛、皮下气肿，可出现呼吸困难；吞咽困难，若咽喉破裂并与外界相通，则唾液和食物可自瘘口流出；声门区或声门下区损伤，可致声嘶或失声；手术治疗时可确诊；以伤后 180 天遗留功能障碍评定残疾程度。

（3）喉烧灼伤表现为有吸入高热气体、腐蚀性化学液体或气体史；咽喉疼痛，进食 困难；声嘶，甚至失声；有喉阻塞、高热及中毒症状；口腔、鼻腔和咽、喉部粘膜急性性充血、水肿，表面覆盖白色膜性物；以伤后 180 天遗留功能障碍评定残疾程度。

（4）外伤性喉气管狭窄表现为喉有严重外伤遗留瘢痕性狭窄，可出现声嘶、喉鸣和 呼吸困难等症状；声门上区狭窄：表现为会厌和室带粘连，也可与咽侧壁粘连，喉前庭瘢痕形成，喉上口狭窄，声带多属正常；声门区狭窄：为声门前部或后部蹼。单纯声门狭窄临床比较少见；声门下屈狭窄：为声门下区环状狭窄或完全闭锁，声带正常或活动受限，部分患者同时伴有气管狭窄；跨声门狭窄：为狭窄累及声门区、声门上区和声门下区，多因颈部外伤所致；以伤后 180 天遗留功能障碍评定残疾程度。

2、发声、构音、语言、发音功能障碍

（1）发声功能障碍分为重度：声哑、不能出声；轻度：发音过弱、声嘶、低调、粗糙、带鼻音。

（2）构音障碍分为严重构音障碍：表现为发音不分明，语不成句，难以听懂，甚至完全不能说话；轻度构音障碍：表现为发音不准，吐字不清，语调速度、节律等异常，鼻音过重。

（3）语言机能障碍分级：言语机能障碍：指由于牙齿损伤以外的原因引起的构音机能障碍、发音机能障碍及缀音机能障碍等；丧失言语机能：指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音、喉头音等四种语音机能中，有三种以上不能构音者；言语机能遗存显着障碍：指四种语音机能中，有两种以上不能构音者。

（4）发音及构音障碍分级：发声及构音困难：呼吸道虽无障碍，但有失声、构音不全等明显言语发音障碍；发声及构音不清：发声不畅、构音含混等言语发音障碍；严重声音嘶哑：声带损伤、小结等器质性损害等不能胜任原来嗓音职业工作。

3、失语、失用、失写、失读、失认

原人身保险意外伤害残废给付标准《残疾名称医学含义的解释与界定》中当时就有对 于失语、失用、失写、失读、失认的名词解释。

（1）脑外伤后运动性失语分为完全性：口语障碍，言语表达不能，或者只能讲述单 词或者音节，能够觉知自己的缺陷，是有自知力的，被检查者能理解别人说话，但自己不会说话；不完全性：口语障碍，言语表达不流畅，讲话费力、缓慢、减少、简单，能够觉知自己的缺陷，是有自知力的，被检查者能理解别人说话，自己只能讲常用简单的话。

（2）脑外伤后感觉性失语分为完全性：听语障碍，对别人与自己的词语完全不能理 解，不能够觉知自己的缺陷，缺乏自知力的，不能理解别人说话，但自己会说话；不完全性：听语障碍，对别人与自己的词语部分不能理解，不能够觉知自己的缺陷，缺乏自知力的，能理解别人某些讲话，自己会说话。

（3）脑外伤后混合性失语是运动性失语伴感觉性失语，可出现口语障碍和听语障碍。 分为完全性：被检查者自己不会说话，也听不懂别人讲话；不完全性：被检查者自己能讲一些简单常用的话，别人讲话部分能理解。

（4）失用分为完全性失用：完全不能正确地计划和执行某些有意识的行为和动作； 非完全性失用：正确地计划和执行某些有意识的行为和动作受损。

（5）失写分为完全性失写：丧失书写表达能力；非完全性失写：尚能书写，但书写 缓慢且有错字或者漏字。

（6）失读分为完全性失读：对文字的信号意义完全失去认识的能力；非完全性失读： 对文字的信号意义识别能力受损。

（7）失认分为完全性失认：丧失对感知对象的分析和识别能力；非完全性失认：对 感知对象的分析和识别能力受损。

4 心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1 心脏的结构损伤或功能障碍

【概述】

因胸部损伤导致心脏结构的损伤，心脏损伤(cardiac injury)可分为钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤。钝性损伤多由胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落、冲击等暴力所致，心脏在等容收缩期遭受钝性暴力的后果最为严重。穿透伤多由锐器、刃器或火器所致。

【临床诊断及检查方法】

钝性心脏损伤：钝性心脏破裂伤员绝大多数死于事故现场，极少数有可能通过有效的现场急救而成功地送达医院。临床上最常见的是心肌挫伤(myocardial contusion)，诊断要点：胸痛、心慌、气促，甚至心绞痛等症状。病人可能存在胸前壁软组织损伤和胸骨骨折。①心电图:可存在 ST 段抬高、T 波低平或倒置，房性、室性早搏或心动过速等心律失常;②超声心动图:可显示心脏结构和功能改变，食管超声心动图可减少胸部损伤时经胸探头检查的痛苦，还能提高心肌挫伤的检出率;③心肌酶学检测。

穿透性心脏损伤(penetrating cardiac injury)：诊断要点:①胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近;②伤后时间短;③贝克三联征或失血性休克和大量血胸的体征。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、理赔调查：观察手术疤痕。病历阅读，门急诊病历、首页、入院志、手术记录、心电图、超声心动图、心肌酶学检测、X 线\/CT 等影像学检查报告和影像（包括术前、术后）、出院小结等。通过病历资料记载确定心脏损伤程度和手术名称。

2、评定时机：对于“胸部损伤导致心肺联合移植”和“胸部损伤导致心肌破裂修补” 的残疾评定在手术结束后即可评定；“胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后，心电图有明显改变”需要伤后 180 天评定。

3、其他：注意伤情与心脏损伤程度和手术是否相符，注意心脏损伤的原因为意外伤害导致的胸部损伤，医疗操作导致的心脏损伤不属于此标准范畴。在“胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后，心电图有明显改变”评定中注意此项需要确实实施了心脏贯通伤修补术，心电图明显改变指：手术后出现：创伤性室间隔缺损、瓣膜损伤、创伤性室壁瘤、心律失常、假性动脉瘤或反复发作的心包炎等与心脏损伤有关的临床诊断相对应的心电图改变。

心脏损伤后进行手术治疗，术中证实心脏破裂、贯通，或必须行心肺联合移植术，并已行相应手术治疗。鉴定时需提供手术记录。

【内容拓展】

1、心肌挫伤残疾

（1）常见于闭合性损伤，可伴有胸部软组织损伤，胸、肋骨骨折及其他脏器损伤。

（2）表现为胸痛，甚至为典型的心绞痛，可伴有呼吸困难、心悸、休克等，而主要表现为心律失常。

（3）血压下降，VCP 升高，肺部出现罗音。

（4）心电图检查示 ST 段抬高，T 波倒置低平。

（5）血清同功酶检查：磷酸肌酐激酶与乳酸脱氢酶增高。

（6）超声心动图检查：显示心脏解剖上、功能上改变；局部运动障碍；心脏扩大，心壁内血肿等。

（7）X 线检查：少数出现心脏扩大影像。

（8）ECT 检查：可明确心肌挫伤部位。

2、心壁破裂残疾

（1）多见于胸部穿透伤，也可见于强大暴力闭合性胸部损伤。

（2）往往迅速产生心包填塞症状或失血性休克，如抢救不及时可迅速死亡。

（3）可伴有血气胸的表现。

（4）X 线检查：示血气胸，心影三角形，球形增大，心脏搏动消失，心包积液等。

（5）心包穿刺：可抽出不凝固血液。

（6）心电图检查：出现低电压和各波段改变。

（7）剖胸探查可确诊及治疗。

3、外伤性心间隔缺损残疾

（1）胸部外伤后出现心前区疼痛、呼吸困难、紫绀、急性右心衰体征。

（2）胸前有收缩期震颤和收缩期杂音。

（3）血清同功酶早期增高。

（4）心电图检查：有Ⅰ－Ⅱ度房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞。

（5）超声心动图检查：提示心间隔缺损症，如左右心室、左房增大、室间隔有回声中断处。

（6）心导管检查：可以确诊。

4、心瓣膜、乳头肌及腱索损伤残疾

（1）心瓣膜损伤最多见于主动脉瓣，其次为二尖瓣、三尖瓣，少见于肺动脉瓣。

（2）外伤后出现胸痛、胸闷，在相应的损伤瓣膜区可听到心瓣膜不全杂音，乳头肌、腱索断裂后，心尖部有全收缩期高调杂音，有性质或响度易发生改变。

（3）心血流量改变。瓣膜损伤后，失去作用使输出的血倒流，加重心脏负担，出现心衰，表现为呼吸困难、心悸、大小循环淤血征和低血压。

（4）X 线检查示心影扩大。

（5）心导管检查显示上腔静脉、右心房压力和左心房压力相同，另可确诊乳头肌、腱索损伤部位。

（6）心血管造影可见血反流现象。

5、冠状动脉损伤残疾

（1）主要表现为心肌内出血或心包填塞。

（2）在冠状动脉损伤的所属供血区供血不足，出现心绞痛、心肌梗塞。

（3）心电图检查出现供血不足或心肌梗塞图形。

（4）冠状动脉造影可明确诊断。

（5）开胸手术探查可见心包内出血为鲜红色，冠状动脉破裂口有喷血。

4.2 脾结构损伤

【概述】

脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左 上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾破裂（splenic rupture）在腹部闭合性损伤中占 20%-40%，在腹部开放性损伤中约占 10%左右。

1、脾破裂分类

病因根据不同的病因，脾破裂分成三大类：

（1）外伤性破裂：占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。外伤性脾破裂分为开放性和闭合性两类：开放性脾损伤多由划刺、子弹贯通和爆炸等所致；闭合型脾损伤多由交通事故、坠落伤、左胸外伤和左上腹挫伤等引起。

（2）自发性破裂：极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏（如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。

（3）医源性脾破裂：多见于在手术过程中操作不当引起。

2、脾破裂手术

（1）脾切除：医学上又称全脾切除术，脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除，或观察发现继续出血或有其他脏器损伤，尤其是脾被膜下破裂形成血肿和少数真性破裂后被网膜等组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破包膜或血凝块而发生为延迟性脾破裂，一般发生在伤后 2 周，也有迟至数月以后的。此种情况下应切除脾。对于脾全切除术后将部分脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内进行自体移植者视同为脾切除。

（2）脾部分切除：在脾破裂单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留情况下实施的手术。手术应在充分游离脾脏、控制脾蒂的情况下进行，切除所有失去活力的脾组织，分别结扎或缝扎各出血点，切面渗血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫直至完全停止，最后用带蒂大网膜覆盖。

（3）脾破裂修补：在脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤情况下，轻微的损伤可用粘合剂止血，如效果不满意者采用修补术。手术的关键步骤是先充分游离脾脏，使之能提出至切口外，用无损伤血管钳或手指控制脾蒂血流，用 1-0 细羊肠线或 3-0 丝线缝扎活动性出血点再缝合修补裂口。修补后的针眼渗血可用热盐水纱布压迫或敷以止血剂直至出血完全停止。采用吸收性明胶海绵填塞破裂处压迫止血、生物胶黏合止血、微波或氩气凝固止血、脾破裂捆扎、脾动脉结扎、网罩止血术等视同为脾修补。

【临床诊断及检查方法】

1、脾破裂分型

（1）中央型破裂：破裂在脾实质深部，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血 肿。

（2）被膜下破裂：脾包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，致血液积聚在包膜 下。

（3）真性破裂：脾包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血。

2、脾破裂分级——第六届全国脾外科学术研讨会（天津，2000 年）制订了脾损伤分级法

（1）Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深 度≤1.0cm；

（2）Ⅱ级：脾裂伤总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；

（3）Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；

（4）Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

3、脾破裂的表现

左季肋部或左上腹部有外伤史，尤其并发下胸部肋骨骨折者。小的脾脏血肿无明显症状和体征。较大的脾脏血肿主要表现为左上腹部疼痛，腹部压痛，肋下可触及。血肿逐渐增大致脾脏被膜破裂，突然发生腹腔内大出血。脾脏破裂表现为左上腹部或左腹部疼痛，可伴有左肩部放射性疼痛。腹腔内出血，移动性浊音阳性，有腹膜刺激征。可有出血性休克的表现，腹腔穿刺可抽出不凝固血液。

4、脾破裂的检查

（1）X 线检查：脾脏血肿表现为脾脏阴影增大，周围脏器被推挤现象；脾脏破裂表现 为左膈肌升高，活动受限，脾脏阴影增大或消失。

（2）B 超检查显示脾脏损伤的形态变化和周围是否有液性暗区。

（3）CT：对脾实质损伤或包膜下血肿的诊断，准确性很高。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、理赔调查

观察手术疤痕，因外伤引起的脾损伤接受上述手术多为腹直肌切口或腹正中旁切口（偏左），偶有延长横切口情况。

病历阅读，门急诊病历、首页、入院志、手术记录、病理报告、B 超 CT 等影像学检查报告和影像（包括术前、术后），出院小结等。

通过病历资料记载确定脾损伤和结构缺失的分类，对于病历描述不清不能明确分类的可做影像学检查。

2、评定时机

手术切口愈合后即可评定（一般术后 10 天左右）。

3、其他

注意脾破裂分级诊断和手术名称是否相匹配；对于延迟性脾破裂是否有既往外伤史；切除标本病理结果如显示存在病理性脾肿大，应追寻既往疾病病史和本次外伤史，仍评定残疾等级，但同时评定损伤参与度；脾破裂内科保守治疗不应当评定伤残等级；手术过程中直视下脾动脉栓塞术视同脾修补手术，至于非手术经动脉穿刺置管的脾动脉栓塞术(SAE)等属内科保守治疗的范畴，不应当评定伤残等级。脾脏损伤后进行手术治疗，术中证实脾破裂，并已行相应手术治疗。鉴定时需提供手术记录。

【内容拓展】

脾脏的体检诊断数据

（1）脾肿大的分度：正常脾脏一般不能触及，但左侧胸腔积液、严重肺气肿或内脏 下垂时则可触到。脾脏真正的肿大时也可触到。临床上将脾肿大分为轻、中、高三度。

轻度肿大：深吸气时脾肿大在肋下 3cm 以内；

中度肿大：脾肿大在肋下 3cm 至脐水平线以内；

高度肿大：脾肿大超过脐水平。

（2）脾肿大时脾脏的测量法：一般测量甲、乙、丙三线（也称 1、2、3 三线）。

甲线：左锁骨中线与左肋弓交叉点与脾脏下缘的距离；

乙线：左锁骨中线与左肋弓交叉点与最远脾尖端之间的距离；

丙线：当脾肿大超过正中线时，脾脏有缘到正中线的距离。

4.3 肺的结构损伤

【概述】

因意外造成胸部损伤直接导致肺部严重损伤，接受肺叶或者全肺切除手术治疗，肺切除是治疗肺部严重损伤的有效措施之一，不包括肺段切除、楔形切除或局部切除。肺组织的切除影响肺泡毛细血管进行气血交换面积，肺切除面积越大，对肺脏呼吸功能妨碍越严重。同时，也影响胸腔内血液循环系统的功能。 一般来说，在肺损伤严重，无法修补时；或损伤后肺组织萎缩；或胸部外伤引起各种病原菌在肺组织中发生 炎变、坏死、液化，继而形成肺脓肿时；或胸部外伤造成气管和支气管破裂等等时， 都应及时手术修补或进行肺叶切除。

【临床诊断及检查方法】

通过 X 线检查（CT 或胸片）证实肺切除的情况。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、理赔调查

观察手术疤痕，患侧胸壁外侧或后外侧肋间切口手术疤痕。

病历阅读，门急诊病历、首页、入院志、手术记录、病理报告、X-ray,CT 等影像 学检查报告和影像（包括术前、术后），出院小结等。

通过病历资料记载确定肺损伤程度和手术名称，对于病历描述不清不能明确的可 做影像学检查。

2、评定时机

手术切口愈合后即可评定（一般术后 2 周左右）。

3、其他

注意伤情和肺损伤程度与手术情况是否吻合；仔细阅读手术记录确认与手术名称相一致；注意单纯肺段切除、楔形切除或局部切除术不符合残疾标准；.关注切除标本的病理报告，如存在既往原发疾病或肺组织病理改变导致轻微外伤造成严重呼吸功能障碍而实施肺切除的，应评定损伤参与度；意外伤害引起的胸部损伤继发肺部感染、异物存留等，严重可致肺脓肿（肺脓疡）甚至只有接受肺切除手术才能治愈，此种肺 部感染应与非损伤导致肺部感染相区分。鉴定时请判别意外因素是否为近因；肺不张同样存在上述鉴别问题，鉴定时应确认单纯外伤性肺不张实施肺切除术的意外因素是否为近因；胸部外伤造成的气管支气管破裂如为单纯修补术不在残疾范围，如实施肺切除参照上述分类标准评定。注意排除肺部原发性疾病的参与及影响。

4.4 胸廓的结构损伤

【概述】

该标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

肋骨 12 对，平分在胸部两侧，前与胸骨，后与胸椎相连，构成一个完整的胸廓。第 1-3 肋较短，且有锁骨、肩胛骨及邻近肌肉组织覆盖，处于较深部位，较少发生骨折，一旦有第 1 肋骨折，多属严重创伤，常合并锁骨、肩胛骨及第 2、3 肋骨折；第 4-7 肋较长，前后固定，容易发生骨折；第 8-10 肋其软骨在前方上、下相连构成肋弓，肋软骨有弹性缓冲作用，不易折断；第 11、12 肋为浮肋，前端游离有较大活动度，骨折较为少见。

由直接暴力造成的肋骨骨折，是在肋骨承受打击的部位向内弯曲而折断，尖锐的骨折断端或骨折碎片下陷或移位，可刺破壁层胸膜和肺组织，产生气胸、血胸或血气胸等并发症，骨折端撕裂肋间血管可引发大出血。由间接暴力所致的肋骨骨折，骨折断处可发生在直接承受暴力以外的部位，如胸廓前、后方同时受重物挤压，肋骨向外过度弯曲，故多在肋骨中断处折断，骨折端朝外，不致穿破壁层胸膜。

在胸部损伤中，肋骨骨折较为常见。一般来说，胸廓下部肋骨骨折，受其外力作用甚大，此时可合并有胸内脏损伤，及腹内脏器损伤，尤其是肝、脾、肾的破裂。 胸部损伤直接造成肋骨缺失的较为少见，大部分为剖胸手术时切除肋骨。

【临床诊断及检查方法】

肋骨骨折表现为胸部有直接暴力或间接暴力外伤史，胸壁局部疼痛、深呼吸、咳嗽和喷嚏时加剧，可伴有咳血、气胸和胸颈部皮下气肿，胸壁局部有压痛，并有骨擦音或骨擦感，多根多处肋骨骨折，产生反常呼吸运动，有呼吸困难体征。多根多发性骨折畸形愈合可致胸廓畸形。

X 线检查证实胸廓肋骨骨折部位及根数。有时 X 线检查遗漏肋骨骨折根数，这是因为拍摄角度未能显示骨折线，因此，需要根据伤情确定拍摄正位、斜位及侧位 X 线 片。X 线检查证实肋骨缺失。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、肋骨缺失包括外伤直接导致和因外伤剖胸切除，有时在刚受伤时，肋骨骨折不明确，伤后在呼吸、活动状态下肋骨骨折会明显。

2、因治疗胸（腹）腔脏器损伤剖胸切除肋骨：如脏器损伤也构成残疾并高于肋骨缺 失定残等级的，肋骨缺失不再评定残疾 。

3、外伤直接导致肋骨缺失，合并脏器损伤的，应分别评定。

4、确定肋骨骨折检验鉴定人一定亲自数出肋骨骨折的根数。

5、评定时机为伤后 2 个月。

5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1 咀嚼和吞咽功能障碍

【概述】

咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能咀嚼、吞咽运动，除流质食物以外不能摄取或吞咽的状态。咽和食管是食物通道，食管深居颈的后下方，受暴力损伤的机会较少，但食管壁很脆嫩，易穿破。咽与食管损伤修复后往往会遗留局部管腔瘢痕、畸形、狭窄，使吞咽困难。

吞咽功能障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难，吞咽功能障碍可以由于口咽腔的机械性因素造成的狭窄以致堵塞食物的通行，或由于神经肌肉疾患失去推动食物团块运行的能力，当吞咽障碍是由于神经性疾病导致时，称为神经性吞咽障碍。临床常见吞咽功能障碍有（1）食物或 饮料从口腔输送至胃部过程中出现问题；（2）口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽；（3）食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎。

吞咽过程一般分为先行期、准备期、口腔期、咽部期和食管期等五阶段。（1）先行期：为食物的认知和摄取动作；（2）准备期：为指摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备；（3）口腔期：指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程；（4）咽部期：指食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射）；（5）食管期：指以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段；

吞咽障碍影响因素很多，一般包括以下方面，（1）损伤因素。如软腭、咽、会厌及食管等损伤后缺损和畸形愈合；（2）疾病因素。如中风、帕金森症、老年痴呆症、 呼吸系统疾病、神经肌肉障碍、口腔感觉减退、呼吸与吞咽功能不协调等；（3）结构异常，阻碍食团顺畅的移动；（4）药物影响。如药物影响吞咽功能的功能和控制，药物减低咽喉的知觉等；（5）焦虑和抑郁。如食欲降低、忘记进食或拒绝进食；（6）环境因素改变等。

【临床诊断及检查方法】

1、吞咽功能障碍分类标准

根据患者的症状和体征，一般把吞咽功能分为四类，即重度吞咽功能障碍、中度

吞咽功能障碍、轻度吞咽功能障碍和吞咽功能正常，具体如下表：

吞咽功能障碍程度分级

2、吞咽功能障碍检查方法

（1）碎冰块检查：

是一种评价有无吞咽的常用检查方法，结合颈部听诊有很高的诊断价值。由于冷刺激，有利于冰块的下咽。

（2）饮水检查：

检查方法：测定饮 30mml 水的次数和时间，正常者所用时间在 5 秒以内，所需时间越长，吞咽次数越多的患者，可拟诊有口腔期和吞咽期的吞咽障碍。

检查标准：饮水无呛咳属于正常；饮水时间超过 5 秒钟，或分 2 次喝完，均无呛咳者属于可疑；分 1-2 次喝完，或难以全部喝完，均出现呛咳者属于异常。

意义:饮水检查结果可作为能否进行吞咽造影检查的筛选。

（3）X 线吞咽透视检查：X 线吞咽透视检查是吞咽障碍诊断的金标准。

检查方法：把钡粉(显影液)混入不同质地的食物如流质、半流质食物中，让患者食；通过 X 线透视来观察患者口腔、咽的功能并确定吞咽受损的部位。可直接看到口内食物的传递，软腭、舌骨、舌根的活动，喉头的上举和闭锁，会厌谷和梨状窦 的滞留，食物越过勺会厌皱襞落入气管等 ；

检查标准：口腔期:主要查看被检查者咀嚼、舌肌运动、内容物运送、控制等表现；咽腔期:主要查看被检查者吞咽的时序性、协调性、肌肉收缩力、喉移动和会厌 放置； 异常表现:主要表现为食物的滞留、残留、返流、溢出、渗漏和误吸等。

（4）吞咽造影检查：用造影液(20-76%泛影匍胺) 和米粉调制成糊状食物，用碘水吞食调制的糊状食物，造影观察有无食物的滞留、残留或误吸，观察环咽肌开放等情况。

（5）吞咽内窥镜检查：用纤维喉镜直视观察鼻、上咽喉、会厌、勺状软骨、声带等 功能状况，了解进食时食物积聚的位置及状况。常规检查腭咽闭合功能不全的内镜，可观察鼻咽腔、腭咽腔和腭咽闭合功能等，但在吞咽时画面无图像是其最大的不足。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、吞咽功能障碍伤残评定时机：吞咽功能障碍伤残评定时机为临床治疗终结，临床治疗终结时间一般为损伤后 180 天。

2、吞咽功能障碍损伤基础：口腔或颈部损伤是引起吞咽功能障碍的病理基础。

3、吞咽功能障碍常见病因：引起吞咽功能障碍的常见病因包括软腭、咽、会厌及食管等损伤后缺损和畸形愈合，神经性吞咽功能障碍表现为脑神经损伤致其所支配的肌肉发生瘫痪而引起的吞咽困难。

4、伤病问题处理。口腔或颈部损伤是吞咽功能障碍伤残等级评定的基础，对疾病原因导致的吞咽功能障碍，不得按照此标准进行伤残等级评定；对损伤和疾病共同导致的吞咽功能障碍，可按照损伤参与度确定比例，对参与度比例有争议的，可通过司法鉴定确定损伤参与度。

5.2 肠的结构损伤

【概述】

1、肠的结构

肠指的是从胃幽门至肛门的消化管，肠是消化管中最长的一段，也是功能最重要的一段。肠分为小肠、大肠，小肠主要功能是消化食物和营养吸收，大肠主要功能浓缩食物残渣，形成粪便，再通过直肠经肛门排出体外。

2、小肠的结构和功能

小肠包括十二指肠、空肠和回肠，起自胃幽门，止于回盲肠交界处。成人小肠的平均长度约 4-6 米，但个体差异很大，死后检查与正常生理状态下的长度也有所不同。小肠的主要功能是消化和吸收，小肠被大量切除后，营养的吸收将受到妨碍，吸收最差的是脂肪，其次是蛋白质，碳水化合物是易被吸收的营养物质，一般而言，保留 100cm 以上的空肠和回肠，并有回盲部，仍基本可维持所需要营养的消化吸收。末端回肠对蛋白质、脂肪、碳水化合物及某些微量元素（铜、维生素 B12）有良好的吸收功能。

（1）十二指肠的结构和功能：十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠成人长度为 20～25cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段， 胰管与胆总管均开口于十二指肠，因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入。十二指肠粘膜分泌粘液外，还分泌促胰液素等多种激素和消化酶；十二指肠粘膜还有一定的吸收能力，水、葡萄糖和电解质在十二指肠内可被迅速吸收，所以十二指肠的消化和吸收功能十分重要。

（2）空肠和回肠的结构和功能：空肠和回肠开始于十二指肠空肠曲，空肠全长约 2m，约占空回肠长度的 2\/5，空肠主要位于左上腹与脐部；回肠全长约 3m，约占空回肠长度的 3\/5，回肠末端通过回盲瓣在右下腹与盲肠相连接，回肠主要位于下腹与盆腔内。

3、大肠结构和功能

大肠为消化道的下段，是消化系统的重要组成部分，成人大肠全长约 1.5m，起自回肠，包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠六部分。

（1）盲肠的结构和功能

盲肠是大肠的起端，长度约 6cm，是大肠最宽的部分，盲肠起始部为回肠交接处，与阑尾相连，在交接处的肠腔内，有粘膜和环肌折叠所形成的瓣膜，称为回盲瓣，具有括约肌样作用，可调节食糜进入盲肠的速度，并防止粪便反流至回肠；切除回盲部后，食糜进入到结肠的速度加快，将引起腹泻。

（2）结肠的结构和功能

结肠全长约 1.3-1.5m，其中升结肠长约 15cm、横结肠长约 60cm、降结肠长约 25cm 和乙状结肠长约 40cm。结肠的主要功能是吸收水分和存储粪便。水、葡萄糖和无机盐可在结肠内吸收；粪便一般存储在乙状结肠中，平时直肠内没有粪便，仅在排便前或排便时才有；结肠粘膜分泌粘液，其作用是粘膜润滑不致因粪便通过而受伤。结肠运动有节段性和推进性收缩两类，前者主要将右半结肠内容物来回揉挤，以促进水分和盐类的吸收，后者主要将粪便向远方推进。

4、肠道切除术

肠道切除术是指意外事故造成肠道破裂或肠管坏死而行切除吻合术，临床病历上一般记录肠道切除的部位、长度或比例，病历记录是伤残评定的重要依据之一。

5、肠道造瘘术

是指肠道切除术后，为满足肠道排泄的需要，临床上一般通过插管式造瘘术解决。

6、短肠综合症

短肠综合症是由于各种病因行广泛小肠切除后，小肠消化、吸收面积骤然显著减少，残余肠道无法吸收足够的营养物质以维持患者生理代谢的需要，而导致整个机体处于营养不足、水电解质紊乱的状况，继而出现器官功能衰退、代谢功能障碍、免疫功能下降，由此而产生的系列综合症状。

7、小肠肠管坏死疾病

小肠肠管坏死须切除坏死段肠管，常见引起小肠肠管坏死的疾病有狡窄性肠梗阻、肠扭转、较窄性疝、肠系膜血管栓塞等。

【临床诊断及检查方法】

1、小肠损伤及治疗

小肠损伤常见肠管破裂、穿孔，或伴有肠系膜血管的破裂出血，小肠破裂穿孔常伴有碱性肠液流出形成的强刺激的化学性腹膜炎，可继发感染为细菌性腹膜炎，临床表现为剧烈和持续的腹痛、腹肌紧张，腹部压痛、反跳痛，肠鸣音消失。小肠损伤一般通过手术修补破裂穿孔，损伤广泛者一般作肠切除吻合手术。

2、大肠损伤及治疗

大肠损伤常见于腹部穿透伤，且常伴有腹内器官损伤，因肠腔含菌量大、污染重，加上肠壁薄、血运差、愈合力弱，所有大肠损伤的临床处理较困难。临床上对结肠破裂范围小，腹腔轻污染、全身情况良好的病人，一般采用肠管修补或切除吻合；其他情况采用肠造口术或肠外置术处理，待 3~4 个月后病人情况好转时，再行关闭瘘口。

3、检查方法

（1）肠损伤后行肠切除术，通常需要检查原始病历记录，其中包括病历记录、手术 记录、病理报告等。在原始病历记录中，一般会明确记录切除肠管的部位、长度或比例，病历记载不明的，需要向手术医生和床位医生调查了解。

（2）对被鉴定人进行体格检查，体格检查可见腹部手术疤痕，如需要对营养状况作评价，可查阅病历记录，对病历记录有疑问的可作消化道钡剂造影检查和消化道吸收功能检查。

（3）对结肠切除大小有争议的，可作纤维结肠镜或钡餐 X 线摄片检查，以推断结肠 切除的范围。

（4）肠道运动功能检查。 肠道运动功能检查主要反映肠道通过是否正常、有无因通过异常引起的肠道细菌过度生长、消化期和消化期间肠道运动是否异常、有无结肠-回肠反流、有无异常的胃结肠反射或回结肠反射、回盲括约肌是否正常等，对小肠和结肠运动功能结果应进行综合分析。

肠道通过检查：可通过氢呼气实验测算口-盲通过时间；用不透X 线标志物法测算全胃肠通过时间、口-盲肠通过时间、结肠及各段结肠通过时间。

肠内压力测定：采用便携式动态压力监测仪，进行小肠内压力测定或结肠内压力测定。

（5）小肠吸收功能检查

小肠吸收功能不良主要是小肠损伤或损伤后切除导致吸收面积不足所致，检查方法主要有以下三种：

72 小时粪脂含量测定：正常人每日粪脂含量小于 6g\/d，如小于 25g\/d 为轻度吸收不良；25g\/d-30g\/d 为中度吸收不良，有乳糜泻；大于 40g\/d 为严重脂肪泻，有脂肪分解障碍。

D-木糖吸收试验：主要反映小肠粘膜表面积和粘膜通透性的状况。早晨空腹木糖25g，并喝足量水，收集5 小时的尿及口服木糖1小时的静脉血，测定木糖含量。尿中木糖含量正常值为 4.7g-7.5g，3g-4.5g 为可疑异常，小于 3g 肯定异常；口服 1 小时血中木糖为 0.3g\/L,小于 0.2g\/L 为异常，该实验敏感度及特异度均达到 90%以上。

粪脂定性检查：粪便镜检苏丹染色见到棕红色小圆球表面存在甘油三酯，见到橘红色圆形脂滴表面为游离脂肪酸。当红色脂滴小于 10 滴\/高倍视野时，提示脂肪吸收不正常，这是一种简单易行的过筛方法，可有 25%假阴性或 15%假阳性。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、肠损伤的伤残鉴定时机。

依据肠切除比例或造瘘定残的，可依据原始损伤定残；依据短肠综合症评残的，一般需要在临床治疗终结进行定残，短肠综合症临床治疗终结时间为肠切除术后 180 天。

2、小肠伤残评定注意事项。

小肠切除需要伤残评定的，一般根据小肠切除的部位、长度或比例，并结合是否存在短肠综合症、手术造瘘及回盲部切除等情况确定伤残等级；对只是记录小肠切除长度的，可按照切除长度与小肠的生理长度下限 4 米进行比较，确定肠切除的比例后进行定残。

3、大肠和肛门伤残评定注意事项。

大肠和肛门损伤的伤残评定，一般根据大肠和肛 门的损伤、损伤治疗及遗留功能障碍综合确定伤残等级；对只是记录结肠切除长度的， 可按照切除长度与结肠的生理长度下限 1.3 米进行比较，确定结肠切除的比例后进行定残。

4、肠损伤事实及病历记录。

肠损伤评残的，应有明确的肠损伤事实，临床上对肠损 伤行肠切除术的，一般会在原始病历（包括病历记录、手术记录、病理报告等）中记录肠切除的部位、长度或比例，对病历没有记录或记录不详的，可向手术医生或床位医生调查了解。

5、现场检查及医学检查。

对患者进行体格检查，应见患者腹部手术疤痕，如需要对 营养状况作评价，可查阅病历记录，对病历记录有疑问的，可对患者进行消化道钡剂 造影检查和消化道吸收功能检查；对结肠切除大小有争议的，可作纤维结肠镜或钡餐X 线摄片检查，以推断结肠切除的范围。

6、伤病问题处理。

肠结构损伤的伤残等级评定是以外部原因造成的肠损伤为基础，对疾病原因导致的肠损伤、肠切除或肠功能障碍，不得按照此标准进行伤残等级评定；对损伤和疾病共同导致的肠损伤、肠切除或肠功能障碍，可按照损伤参与度确定比例，对参与度比例有争议的，可通过司法鉴定确定损伤参与度。

5.3 胃结构损伤

【概述】

因各种意外伤害造成上腹或下胸部的穿透伤导致胃损伤，损伤边缘整齐或有挫伤及失活组织者，止血后可直接修整缝合; 若损伤波及胃壁全层导致多发破裂穿孔，甚至广泛严重的损毁性撕裂，缝合后血循环不良或可能发生狭窄时宜行胃部分切除术或全胃切除术。一般手术方式为：空肠食管 ROUX-EN-Y 吻合术、食管空肠袢吻合术、单空肠间置代胃术、双空肠间置代胃术等。

【临床诊断及检查方法】

1、左上腹部有外伤史，上腹部胃区剧烈疼痛，伴恶心和呕吐，呕吐物中可有鲜红色血液。

2、胃破裂时出现腹膜刺激征：腹部出现压痛、反跳痛和腹肌强直，尤以上腹部为显著；同时伴有肠鸣音减弱或消失；肝浊音界缩小或消失。

单纯性后壁破裂时症状体征不典型，诊断有时不易。

3、X 线检查膈下见有积气，也可自胃管内注入水溶性造影剂，并作 X 线摄片，可以确定破裂部位。

4、胃镜检查可明确胃壁挫伤及破裂的情况。

5、体格检查可见腹部手术疤痕及瘢痕部位，对病历记录有疑问的可行腹部平片、消化道钡剂造影检查和消化道吸收功能检查。

6、对胃肠损伤，CT 检查的价值不大，但若同时注入造影剂，则能使损伤部位显示更清晰，以推断结肠切除的范围。

7、腹腔穿刺或腹腔灌洗：胃破裂者可抽出血性液体及胃内容物。若腹穿阴性又不能排除胃损伤，可作腹腔灌洗。

8、以手术治疗方案评定残疾程度。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、胃切除的直接原因是因意外伤害导致腹部损伤引起的。

2、胃损伤后行胃切除术有完整原始的病历记录，其中包括病历记录、检查报告、手术记录以及病理报告等证实胃切除范围及疾病性质。

3、胃损伤后进行手术治疗，术中证实胃破裂，并已行相应手术治疗。鉴定时需提供手术记录。

5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍

【概述】

该标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。

因各种意外伤害造成的胰腺损伤而行胰腺切除术。损伤常系上腹部强力挤压，暴力直接作用于脊柱所致，损伤常在胰的颈、体部。损伤后常并发胰液漏或胰瘩。手术的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜作胰腺近端缝合、远端切除术。胰腺头部严重挫裂或断裂，为了保全胰腺功能，可结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠 Roux-Y 吻合术。胰头损伤合并十二指肠破裂者，可施行十二指肠憩室化手术。只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除。

胰腺切除会导致受术者失去胰腺的内分泌功能，术后可能成为“糖尿病”患者，需要长期接受胰岛素的维持治疗，使之形成胰岛素依赖。

【临床诊断及检查方法】

1、上腹部有开放性损伤或闭合性损伤史，胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张；腹痛：单纯胰腺损伤的早期疼痛局限于腹部，并向腰背部放射，后转为全腹痛，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛；外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可出现弥漫性腹膜炎；部分病例渗液被局限在网膜囊内未及时处理，日久即形成一具有纤维壁的胰腺假性囊肿。

2、血清淀粉酶可升高，但血清淀粉酶和腹腔淀粉酶升高并非胰腺创伤所特有，上消化道穿孔时也可有类似表现，而且约 30％的胰腺损伤并无淀粉酶升高，尿淀粉酶检查一般在伤后 12～24 小时逐渐升高，腹腔穿刺或腹腔灌洗抽出液中有淀粉酶升高。

3、B 超检查可见到胰腺轮廓，密度增高或降低，胰周有无积液、血肿等；CT 扫描： 可见胰腺肿大，胰体密度不均匀，胰管损伤，胰腺断裂以及出血、渗出所致包膜增厚等；ERCP 检查：是术前检查胰管损伤的唯一方法。

4、剖腹探查可确诊。胰腺合并腹部多发性脏器损伤，易被其他脏器损伤掩盖，剖腹 探查时发现。

5、胰腺损伤程度分类

（1）轻度挫伤：胰腺组织水肿和小量出血，有时少量腺泡及小胰管也可遭到破坏，但不致引起严重的后果而能自行愈合。

（2）严重挫伤：部分胰腺组织已被挫灭，外溢的胰液即将其进行消化，可引起大量出血或更多的胰组织的进一步坏死。有时则可引起胰腺炎。

（3）部分或完全的裂伤：因有胰管断裂，大量胰液外溢而刺激腹膜引起腹膜炎，或者溢出体外，形成胰腺瘘。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、胰切除的直接原因是因意外伤害导致腹部损伤引起的。

2、胰腺损伤后行切除术需有完整原始的病历记录，其中包括病历记录、检查报告、手术记录以及病理报告等证实胰腺切除范围及疾病性质。

3、胰头损伤合并十二指肠破裂者，并行胰头十二指肠切除术者，应当分别对胰腺切除和十二指肠切除进行伤残等级评定。

4、对胰腺切除范围大小存在争议的，可行影像学检查如 B 超、CT、MRI 等，可以查明残存胰腺的大小推断胰腺切除的比例。

5、发生胰腺损伤性糖尿病并胰岛素依赖者，需行血糖、尿糖等生化检查证实糖尿病的存在，注意与原发性糖尿病的鉴别。

6、胰腺损伤后进行手术治疗，术中证实胰腺破裂，并已行相应手术治疗。鉴定时需提供手术记录。

5.5 肝结构损伤

【概述】

肝脏切除是指因腹部意外事故损伤造成肝脏损伤而行肝脏切除术。肝外伤时肝叶、肝段切除的适应证，必须从严掌握，不能扩大切除范围，要根据情况和适应症而定。对于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂者，可将损伤的肝组织整块切除或行肝叶（段）切除术。应尽量多保留健康肝组织。

通常情况下在下列情况行肝叶切除：肝脏严重损伤，破碎波及面广，肝叶内有深而广的放射状碎裂、破裂肝组织远端缺血、坏死；一侧肝叶的严重碎裂伤；肝叶大血管伤或损伤的肝脏无法止血；主要肝静脉损伤，无法控制的出血，则切除相应的肝段；近肝静脉损伤（主肝静脉入下腔静脉处与肝右下腔静脉），需切除部分肝脏进行止血者；肝脏周边的挫裂或撕裂伤，不论在肝脏左叶或右叶，均行不规则的切除。

【临床诊断及检查方法】

1、右下胸部和右上腹部有外伤史，可为闭合性损伤，也可为开放性损伤；肝脏血肿主要表现为肝区疼痛、肝脏肿大或上腹部肿块。慢性进行性贫血。肝脏被膜下血肿也可因肝脏被膜张力过大而突然破裂；出血性休克：肝脏血管丰富，破裂后易出现休克，如肝门大血管破裂可致急性大出血，迅速出现休克死亡；腹膜刺激征：肝脏破裂后胆汁外溢，出现剧烈腹痛、压痛、反跳痛及腹肌紧张呈板状腹；肝脏浊音界区扩大，腹腔穿刺或腹腔灌洗可抽出胆汁和血液。

2、肝功能检查：转氨酶增高，血胆红素增高，血糖和血清蛋白下降。

3、B 超检查可见液性暗区；可确定血肿大小及腹腔内积血，也可以见到肝切面增大，形态异常；X 线检查：肝包膜下血肿时膈肌上抬，肝脏体积增大；肝脏破裂见肝影增大，右膈肌活动减小；CT 扫描：显示肝脏破裂的裂隙、缺口及腹腔内的积血；肝被膜下血肿表现为肝外半月形影，肝内血肿则表现为肝内境模糊的圆形或椭圆形影。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、肝脏损伤行肝脏切除术，要有原始病历记录，其中包括病历记录、手术记录、病理报告等。肝脏切除比例要查明，如依据手术记录核实肝切除量等。

2、肝脏损伤后进行手术治疗，术中证实肝脏破裂，并已行相应手术治疗。鉴定时需提供手术记录。

【内容拓展】

1、肝功能损害分级

2、肝脏损伤后的功能障碍

（1）明显肝功能障碍是指的：经常有消化不良、贫血表现，时有腹水，化验血浆总蛋白低于 5.5 克，白蛋白低于 3.5 克及转氨酶和浊度化验异常。

（2）急性肝功能衰竭诊断标准：胆红素测定：为迅速进行性增高，揭示预后恶劣；谷丙转氨酶：常明显升高。当胆红素明显升高而转氨酶迅速下降，呈“分离”现象时，提示预后不良；血清白蛋白；最初在正常范围，白蛋白逐渐下降则预后不良；甲胎蛋白：在肝细胞坏死时常为阴性，肝细胞有再生时转为阳性；血氨：可正常或升高；血浆氨基酸：支链氨基酸与芳香氨基酸的克分子比值明显下降，常可达 1.0 以下；乙型肝炎核心抗体一 IgM（抗 HBC—IgM）：要诊断由 HBV 引起的急性肝功能衰竭必须检测抗 HBC—IgM；纤维结合素：在急性肝功能衰竭时纤维结合素被大量消耗，故浓度明显降低。

（3）外伤后严重的功能障碍肝功能可出现衰竭状态，严重的肝功能衰竭则可出现肝昏迷。在临床将肝昏迷分为五级，具体分级如下：I 级：轻度精神异常，如淡漠或兴奋、嗜睡、计算能力减退，常无阳性神经系统体征；Ⅱ级：明显的性格改变，伴有神经系统阳性体征，以扑翼样震颤最有特征；Ⅲ级：较重的精神紊乱和定向力障碍；Ⅳ 级：昏睡、木僵，但对刺激尚有反应；Ⅴ级：昏迷。

（4）肝损伤或肝疾病性门静脉高压症

肝脏损伤，特别是肝门部的损伤，肝叶切除有时会出现门脉性高压症状，出现食管静脉曲张，食道出血，也可以出现门脉性肝硬化等，这些都是肝脏损伤后并发症。肝血管断裂后，由于手术中作血管结扎和吻合不良也易出现门静脉压力增高，现将门静脉压的有关情况介绍如下，供在伤残评定中参考：

门静脉正常压力约在 1.28 ～ 2.34KPa （ 13 ～ 24cmH2O ） 之间 ，平均为1.77KPa(18cmH2O）；门静脉压力不超过 2.55KPa（25cmH2O）时，食道胃底曲张静脉很少发生破裂出血；门静脉高压症时，压力大多增至 4.OKPa～6.7KPa（30～50cmH2O）。

长期的门静脉高压症可引起肝损害，早期出现肝功能障碍，后期可出现门脉性肝硬化。

外伤性肝破裂、肝叶切除、肝血管吻合术后、肝门部胆管损伤合并狭窄、胆管损伤胆肠吻合术后、肝中央挫裂伤、肝中央切除、胆总管损伤破裂修补术后等情况的，都要定期的测量门静脉的压力变化，并要经常化验肝功能，及时掌握化验结果的变化，对并发症才能及时的治疗和采取补救措施。

（5）门静脉高压症的临床分级：I 级：血清胆红素＜20.5umoI\/L（1.2mg\/dI，血清白蛋白≥35g\/L（3.5g\/dI），凝血酸原时间延长 1～3 秒，血清谷丙转氨酶 ＜100 金氏单位或＜40 赖氏单位，无腹水，元肝性脑病；Ⅱ级：血清胆红素 20.5～34.2umoI\/L（1.2～2.0mg\/dI）,血清白蛋白 26～34g\/L（2.6～3. 4g\/dl），凝血酶原时间延长 4～ 6 秒；血清谷丙转氨酶 100～200 金氏单位或 40～80 赖氏单位，少量腹水易控制，无肝性脑病；Ⅲ级：血清胆红素＞34.2umoI\/L（2.0mg\/dI）血清白蛋白≤25g\/L(2.5g\/dI)；凝血酶原时间延长 6 秒以上，血清谷丙转氨酶＞200 金氏单位或>80 赖氏单位，大量腹水，不易控制，有肝性脑病。

6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1 泌尿系统的结构损伤

【概述】

输尿管严重狭窄指输尿管狭窄 50%以上（含），输尿管闭锁指完全闭锁。

因尿道损伤严重或初期处理不当，瘢痕挛缩，导致排尿排精困难或无法排精排尿。

【临床诊断及检查方法】

1、肾损伤残疾情况

（1）有上腹部和腰部直接或间接暴力史；伤后局部疼痛，肾包膜下血肿一般为胀痛， 叩击肋膈角疼痛明显加重。肾包膜破裂的损伤疼痛较轻；如闭合性肾损伤并休克，而 仅有轻微血尿或镜下血尿，提示可能有肾蒂损伤或并发其它脏器损伤；失血较多者可出现失血性休克，如出血不多出血休克者，多为腹膜后血肿可能性较大；上腹部或腰部有时可能触及到出血肿块，并且应注意肿块是否有不断增大；如系贯通伤时，在创口可有尿液外渗；血肿、尿外渗易继发感染，甚至发生肾周脓肿或化脓性腹膜炎，引起发热等全身中毒症状；多为肉眼血尿，少数仅镜下血尿。血尿的严重程度与肾损伤程度不一定一致。

（2）尿液检查：血尿为诊断肾损伤的重要依据之一。肾组织损伤可释放大量乳酸脱氢酶，尿中含量可增高。

（3）B 超检查：简单迅速、安全，对肾脏解剖形态的创伤性变化和出血性情况判断直 观、准确，可证实肾内、肾包膜下和肾周血肿及并发的尿路梗阻，还可了解对侧肾的情况；CT：可作为肾损伤的首选检查。CT 显示挫伤的肾明显增大，增强后肾实质强化延迟或不强化；并可清楚显示肾裂伤部位、尿外渗和血肿范围；还可区分血肿是在肾内、肾包膜下或在肾周；MRI：诊断肾损伤的作用与 CT 类似，但对血肿的显示比 CT 更具特征性；同位素肾图检查：若仅有挫伤而无肾组织破坏时，肾图可无明显改变，较重的损伤同位素浓度可明显减少或缺如。

2、输尿管损伤残疾情况

（1）有闭合性或开放性损伤史。输尿管损伤的临床表现取决于发现时间、单侧或双侧、感染存在与否以及尿瘘发生时间及部位；急性尿瘘表现为损伤后即时或数日内出现伤口漏尿、腹腔积尿、阴道漏尿；慢性尿瘘最常见的是输尿管阴道瘘，常于损伤后 2～3 周发生，偶见输尿管皮肤瘘者；腹痛、腹胀、体温升高等症状；尿液漏入腹腔可出现腹痛、腹胀、体温升、移动性浊音，腹腔穿刺抽出液内有血和尿液（抽出液内含尿素，注意尿素含量）；尿液漏入腹膜后可引起腰痛、局部肌紧张或有肿块，有时可触及伤侧肾脏；双侧输尿管断裂以及孤立肾病人的肾和输尿管损伤均可产生无尿；血尿并不一定出现，也不一定存续存在，输尿管完全离断者往往无血尿；损伤后可炎症、水肿、粘连导致输尿管狭窄进而引起尿路梗阻，表现为腰痛、肾、输尿管积水和肾功能损害。

（2）膀胱镜检查：经染色，伤侧输尿管口不排蓝液，蓝色见于尿漏液内；静脉肾盂造影检查：大剂量造影剂注射，可见造影剂外渗。时间较长者可有肾积水；B 超检查：输尿管狭窄、闭锁可显示肾实质、肾盂及输尿管扩张的状态，也可显示腹腔和腹膜后积液；CT：不能直接显示输尿管损伤，但可显示损伤的后果，如尿液囊肿、输尿管周围脓肿、肾积水及尿瘘。

（3）输尿管闭锁\/狭窄的检查方法：B 超：狭窄以上输尿管扩张，肾积水。同位素肾 图：显示为梗阻型肾图。静脉肾盂造影（IVP）：显示肾积水程度，狭窄的部位。输尿管逆行插管造影。

3、膀胱损伤残疾情况

（1）下腹部有外伤史，可为开放性或闭合性损伤；下腹部疼痛，有排尿感，但不能解尿或仅排出少量尿。严重者有出血性休克；耻骨上区有压痛，膀胱浊音界不清；腹膜内破裂者下腹部压痛广泛，肌紧张明显，类似腹膜炎体征；腹膜外破裂者常伴有骨盆骨折，耻骨上压痛明显，肛指检查直肠前壁饱满、有触痛；导尿时导尿管放入足够长度，但无尿流出或仅有少量血尿。注水试验时，注入量与抽出量相差甚大。

（2）X 线检查可了解是否有骨盆骨折；膀胱镜检查适合于膀胱挫伤，镜下可见挫伤的 膀胱壁水肿、粘膜下淤斑及出血；CT 可发现膀胱周围血肿，增强后延迟扫描也可发现造影剂外渗现象。

4、前尿道损伤残疾情况

男性前尿道损伤较后尿道损伤更多见，多发生于球部。尿道挫伤时仅有水肿和出血，愈合后不发生尿道狭窄；尿道破裂时尿道部分全层断裂，尚有部分尿道壁完整，可引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后可遗留瘢痕性尿道狭窄；尿道断裂时伤处完全离断，断端退缩、分离，血肿较大时可发生尿潴留。

受伤局部血肿及瘀血，疼痛。尿道出血为前尿道损伤最常见的症状；严重尿道损伤致尿道破裂或断裂时，排尿困难，甚至尿潴溜；尿道断裂后，尿液可从裂口处渗入周围组织，尤以频繁排尿时为甚；诊断性导尿：导尿管多数不能插入，若能插入，则可导出颜色正常的尿液；X 线检查：尿道造影可见造影剂外渗。

5、后尿道损伤残疾情况

最常发生于交通事故，90％以上的病人合并有骨盆骨折。

可有尿道出血或血尿。骨盆骨折者，常伴有出血性休克；下腹部疼痛，局部肌紧张，并有压痛；尿道撕裂或断裂后，常引起排尿困难和尿潴留；膜部尿道破裂在肛门指诊时，直肠前壁饱满、有触痛，前列腺上移，运动加大。有尿外渗时，上述体征加重；导尿管多数不能插入，若能插入，则可导出颜色正常的尿液；X 线检查显示骨盆骨折、耻骨联合是否移位或耻骨支断裂情况。逆行尿道造影斜位片检查能显示整段尿道和尿外渗的区域。

6、尿闭锁\/狭窄的检查方法

（1）尿道探子检查：一般自 F18 号开始检查，不能通过者依次改用较小号尿道探子， 直至可较顺利通过。必要时，可用探丝，引导尿道探子。了解尿道狭窄的部位、长度 与程度。有耻骨上膀胱造瘘者，可用两根尿道探子作会师检查。

（2）排尿期膀胱尿道造影及逆行性尿道造影：适于不能插入器械检查的严重尿道狭窄病例。可观察狭窄部位、长度，程度及假道，膀胱的小梁、小室与假性憩室及膀胱输尿管返流等。

（3）X 线检查：有外伤史者，摄骨盆区平片，观察骨盆畸形与骨折碎片。

（4）尿道触诊：沿尿道行程可触及尿道狭窄部位索状变硬;有炎症时，沿尿道压痛，并从尿道口排出脓性分泌物。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、输尿管狭窄多为先天性肾盂输尿管连接部狭窄，炎症及手术损伤后导致的狭窄， 理赔时需了解是否存在既往疾病及明确外伤。

输尿管狭窄主要根据输尿管造影 X 线检查结果加以判断。输尿管缺失或闭锁：输尿管造影显示输尿管管腔连续性中断，管腔消失。输尿管严重狭窄：输尿管造影显示输尿管狭窄部位管腔小于正常管腔 1\/3。输尿管狭窄：造影显示输尿管管腔狭窄部位管腔小于正常管腔 3\/4。

2、临床上常见有先天性尿道狭窄、尿道闭锁，如先天性尿道外口狭窄，也有部分因 炎症引起的狭窄，病史需注意有无特异性或非特异性尿道感染病史，有无淋病结核病史，有无包茎、包皮炎反复感染史。外伤多为骑跨伤、骨盆骨折或尿道瘢痕挛缩所致。

【内容拓展】

肾功能不全

（1）肾功能损害的程度

常以 24 小时内内生肌酐清除率或血尿素氮为标准，大致可为分为三度：

轻度：24 小时内生肌酐清除率为 51～80ml\/min，血尿素氮 7.50～14.28mmol\/L

（21～40mg\/dl

中度：24 小时内生肌酐清除率为 21～50ml\/min，血尿素氮 14.64～24.97mmol\/L（41～70mg\/dl）。

重度：24 小时内生肌酐清除率＜20ml\/min，血尿素氮 25.35～35.70mmol\/L（71～ 100mg\/dl）。

（2）急性肾功能衰竭在临床上根据血中尿素氮的增加量也分为三度：

轻度：血中尿素氮升高值＜5.4mmol\/L\/d（15mg\/dl\/d）。

中度：血中尿素氮升高值为 5.4～10.7mmol\/L\/d（15～30mg\/dl\/d）。

重度：升高值为＞10.7mmol\/L\/d（30mg\/dl\/d）。

血中尿素氮增加越快，表示体内蛋白质分解越多，或氮的积蓄越多，说明病情严重。

判断肾脏功能的方法比较多，在最初也可以通过尿量的计算和尿比重的测量进行诊断和鉴别诊断，特别是对于损伤性和疾病性的原因分析有一定的意义。另外还有检查尿的酸硷度、尿的透明度等，在这里就不再详细叙述了。下面再介绍几种检测肾功能的方法和标准：

（3）肾功能减退的 4 个阶段：

① 肾贮备功能下降阶段：肾单位减少 25～50％，肾排泄和调节功能尚好，血尿素氮 和肌酐多属正常范围，患者无症状。

② 肾功能不全阶段：肾单位减少 50～70％，肾排泄和调节功能下降，出现夜尿多、 乏力、恶心、呕吐、腹泻及贫血等症状。肾浓缩功能差，血尿素氮及肌酐明显升高， 可有酸中毒。

③ 肾功能衰竭阶段：肾单位减少 75～90％，夜尿多并出现严重贫血及尿毒症的全身 中毒症状，有低钙、高磷、高氯及低钠血症。代谢性酸中毒明显，但多无高血钾。

④ 终末尿毒症阶段：残存肾单位＜10％，出现全身的严重中毒症状，包括消化系统、 心血管系统、造血系统、神经系统等，并出现继发性甲状腺机能亢进症，需透析治疗以维持生命。

肾功能不全，肾功能衰竭，尿毒症除检查氮质血症和其它主要诊断指标之外，还有肾的浓缩能力降低也十分重要，贫血程度的检查、水和电解质紊乱的检查、尿比重和尿量的检查等。

（4）慢性肾功能不全（轻度肾衰）的尿量变化

在肾衰早期，当肾小球滤过率（GFR）下降到 40ml\/min 时，约 2\/3 病例有夜尿及多尿，＜30ml\/min 时，则几乎每例的均有。24h 排尿量大多在 1500～2500ml 左右， 超过 3500ml 者极少。尿色清淡，由于浓缩功能减退，尿比重多在 1.016 以下，其后尿量随肾功能减退而下降，当 GFR 降至 5—10ml\/min 以下时，日尿量在 1000ml 以下。若尿量＜600ml\/24h 常提示为严重的晚期表现，无尿者少见。如突然出现无尿，（＜ 50ml\/24h）则应仔细检查是否存在尿路梗阻或其它合并症，如心衰等。

6.2 生殖系统的结构损伤

【概述】

1、会阴部损伤

会阴部位损伤最常见的是损伤泌尿生殖系统。在男性与女性的损伤比例中，男性明显多于女性，其原因是男性阴茎、睾丸大部分暴露在外，而女性生殖器官大部分匿藏在身体深部组织，因此女性损伤概率较小。

睾丸是生成精子和分泌男性激素的器官，位于阴囊内，左右各一。睾丸外围包有坚韧的白膜。当外界的暴力作用于睾丸时，可以形成开放或闭合性损伤。损伤常见于枪弹、刺伤、挤压、踢打、骑跨伤。睾丸所形成的损伤可分为脱位、破裂、挫伤等损伤结局可出现睾丸萎缩、缺失、丧失生精能力等。输精管是睾丸分泌物的排泄器官，左右各一。当输精管发生挫裂、断裂等，可出现粘连，造成闭锁不能。输精管闭锁不通及断裂、缺失，都不能排送精液而丧失生育能力。阴茎是男性生殖系统很重要的一 个部分，因裸露在外很易受伤。阴茎在勃起时受到外界暴力打击造成折断、脱位和挫伤，锐器造成截断、裂伤等。

阴道闭锁系指外生殖器解剖结构破坏，瘢痕形成使阴道口完全闭锁。

2、骨盆部损伤

骨盆骨折是指由于外伤引起的骨盆结构改变，引起骨盆骨折的因素大多是交通事故或建筑工伤等撞击、碾压及重物砸伤。造成的子宫损伤包括穿孔、刺伤、撕裂等。

子宫切除指将整个子宫切除，包括子宫颈、子宫体和子宫底；子宫部分切除指将整子宫底和子宫体切除，但保留子宫颈。

3、胸部损伤

胸部损伤是指有外界因素作用于机体，造成胸部组织器官解剖结构完整性的破坏和生理功能的改变。胸部损伤的根据穿破全层胸壁包括胸膜，造成胸腔与外界沟通，而分为有开放性与闭合性两种，受伤的原因有爆震伤，也有锐气伤及火器伤等。成年妇女乳房是两个半球形器官，位于胸大肌浅面约在第 2 肋和第 6 肋水平的浅筋膜层、深层之间。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝。乳头位于乳房中心，周围的色素沉着区成为乳晕。该标准中乳腺缺失或缺损不包含副乳。

【临床诊断及检查方法】

1、阴囊及内容损伤残疾情况

（1）阴囊部受直接暴力撞击、挤压或锐器损伤。临床表现为阴囊局部疼痛，见皮肤瘀斑或有阴囊血肿。开放性损伤可见皮肤撕脱、出血，阴囊内容物脱出；睾丸损伤时剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐。

（2）常见并发症与后遗症包括感染、睾丸切除或萎缩。

（3）阴囊及内容（主要指睾丸、附睾及精索等）损伤分为闭合性及开放性损伤两类， 可表现为阴囊挫伤、阴囊血肿、鞘膜积血、睾丸血肿、睾丸破裂、阴囊撕裂伤及撕脱伤、严重者出现阴囊及内容物缺失。以上这些损伤有的可以治愈，有的将会有严重的后遗症，可以根据残疾程度再行评定。

（4）睾丸挫伤表现为会阴部疼痛，阴囊皮肤有瘀血斑，睾丸肿胀、坚硬、触痛明显。 睾丸脱位表现为会阴部剧痛，检查阴囊空虚，而在脱位睾丸处有触痛，并扪及睾丸状的肿物。睾丸扭转表现为会阴部剧痛，局部水肿，睾丸可到腹股管皮下环处，并能触及睾丸状的肿物。睾丸破裂表现为局部剧痛，阴囊肿大，皮下出血淤斑，局部压痛明显，睾丸界限触不清。开放性损伤可见一侧或两侧睾丸部分缺损或完全缺失。

（5）实验室检查：双侧睾丸萎缩时血睾酮水平下降。精液中，精子数减少或缺如。

（6）B 超检查可见睾丸肿胀或发现脱位的睾丸。X 线检查：睾丸造影可确诊睾丸破裂 程度。

2、阴茎损伤残疾情况

（1）阴茎受到暴力直接挤压或锐器切割。临床表现为局部疼痛、肿胀、皮肤青紫，可有皮肤撕脱、出血，严重可致阴茎部分或完全离断。常用辅助检查：血常规。

（2）常见并发症与后遗症包括感染、阴茎畸形、性功能障碍。

（3）阴茎闭合性损伤残疾情况

① 阴茎折断，也称海绵体外伤性破裂，是指阴茎在勃起状态下受直接外力作用造成白膜及海绵体的破裂。表现为阴茎有淤血、肿胀、疼痛，可伴有排尿困难。

② 阴茎绞窄系因金属环、橡皮筋等环状物套入阴茎致使阴茎远端血循障碍，形成组织水肿、缺血、甚至发生坏死性改变。

③ 阴茎脱位系指阴茎受到严重外力作用，造成阴茎耻骨韧带以及支持组织撕裂，使阴茎移位至会阴或腹部，局部出现血肿。如伴有尿道损伤可出现排尿困难和尿外渗。

（4）阴茎开放性损伤残疾情况

① 阴茎皮肤撕脱伤主要表现阴茎皮肤的撕裂及缺失。

② 阴茎切割伤是指阴茎皮肤、皮下组织、阴茎海绵体和尿道海绵体的离断。

③ 阴茎穿透伤常因刀刺或枪弹贯通所致，表现为阴茎创道形成、组织坏死等。

④ 动物咬伤可能出现阴茎皮肤撕脱伤，阴茎缺失或合并尿道损伤。

3、输精管损伤残疾情况

（1）盆腔外输精管丧失表现为会阴部疼痛、局部瘀血和肿胀、可触及破裂或断裂断端。

（2）盆腔内输精管破裂或断裂引起血腹表现如下：腹肌紧张，腹部压痛和反跳痛；移动性浊音阳性；严重者可出现失血性休克的表现；腹腔穿刺可抽出不凝血液。

（3）X 线造影检查：可发现输精管狭窄、闭锁和破裂处。

4、外阴、阴道裂伤残疾情况

（1）外阴、阴道部受直接撞击或有锐物切割、刺入。临床表现为外阴剧烈疼痛，出 血；外阴处可见一处或数处软组织损伤，严重可有阴道裂伤，甚至波及更深层组织。可有外出血，严重者有内出血。常用检查项目包括血常规检查、B 超、必要时核磁共振（MRI）检查。

（2）常见并发症与后遗症有感染、失血性休克、阴道口狭窄、阴道狭窄。

（3）阴道损伤愈合后形成疤痕可致阴道狭窄，阴道狭窄的临床表现包括性交困难或不能性交；完全闭锁者可有周期性腹痛而无月经；阴道镜检查可发现狭窄及闭锁部位，闭锁位置低者可见有阴道积血。

5、子宫破裂残疾情况

（1）下腹部受直接撞击、挤压：剧烈腹痛，阴道流血；孕期子宫破裂时，因损伤程 度不同，可能有腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征。子宫破裂致血腹症的表现为腹肌紧张，压痛和反跳痛存在、移动性浊音阳性、有失血性休克的表现、腹腔穿刺可抽出不凝血液。阴道持续流血，血量不一。如内出血量多，病人很快出现休克；妊娠后期发生子宫完全破裂时胎心音消失，胎儿多死亡。常合并膀胱等内脏损伤。

（2）辅助检查有常规术前化验，必要时进行出血性休克的各项检查。

（3）X 线检查：腹脂线消失及腹腔积液等表现。子宫造影检查可见子宫小动脉断裂， 变形，造影剂外渗，子宫体积增大和失去完整性。B 超检查：子宫形态改变和可见腹 腔积液。

（4）常见并发症与后遗症包括失血性休克、盆腔感染、盆腔脓肿、阔韧带血肿。

（5）创伤性子宫破裂多见于妊娠期子宫。创伤性子宫破裂可分为子宫完全破裂和子宫不完全破裂。

6、乳房残疾情况

（1）胸部机械性损伤有表皮剥脱、皮下出血、挫裂伤、挫灭等，烧伤有水泡和创面等。乳房皮肤及腺体的缺损和组织移位，严重者可致乳房缺失。乳房缺损主要表现为皮肤组织缺损，两侧乳房不对称、乳房移位。

（2）损伤发生在青春期前或青春期，则影响乳房的发育，可表现为乳房不发育或发育受限、乳房皮肤和腺体部分或全部缺损，两侧乳房不对称、乳房移位等。

（3）幼儿期乳腺组织可因感染、放射治疗造成患侧乳房缺损。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、睾丸损伤

有双侧睾丸挫伤、睾丸脱位、睾丸扭转、睾丸破裂等外伤史；有睾丸外伤病历、手术记录、B 超和 CT 等影像资料检查睾丸缺如或萎缩；双侧睾丸完全萎缩将导致雄性激素分泌低下和生殖功能损害。

生殖功能损害分级：重度指精液中精子缺如；轻度指精液中精子数＜500 万\/ml 或异常精子＞30%或死精子或运动能力很弱的精子＞30%。

2、阴茎损伤

阴茎损伤导致阴茎体和尿道海面体完全缺如；有阴茎损伤病历资料、相关手术记录及诊断证明。

3、输精管损伤

输精管有损伤病历记录；病历记录、手术记录、病理报告中有输精管闭锁或缺如的记录。

4、阴道闭锁

女性外阴损伤有血肿、挫伤、挫裂伤等外伤史；女性外阴呈瘢痕形成完全闭锁状态。

5、子宫切除或修补

有明确骨盆部位外伤史；因外伤导致子宫切除，有医学病历、手术记录、病理报告等。子宫损伤行手术治疗，伤后即可评定残疾程度。

6、乳房缺失

有明确胸部外伤史；有胸部损伤病历记录、手术记录及病理报告；体格检查乳腺缺如。该标准中乳腺缺失或缺损不包含副乳。

【内容拓展】

1、卵巢破裂残疾情况

（1）下腹部有开放性或闭合性损伤史。小的卵巢血肿可无明显症状，增大后可触及 卵巢囊性包块。卵巢破裂致血腹的临床表现如下：腹部压痛明显，并有反跳痛，腹肌紧张；移动性浊音阳性；有失血性休克的表现。腹腔穿刺可抽出不凝的血液。

（2）X 线检查：卵巢血肿在作盆腔充气造影可见卵巢体积增大或局限性隆起。腹腔积 血时可见骨盆区致密呈腹腔积液表现。B 超检查：卵巢血肿表现为卵巢体增大和卵巢内液性暗区。卵巢破裂可见腹腔积液表现。卵巢萎缩可通过 B 超、腹腔镜等检查可以确诊，若双侧卵巢严重萎缩可引起性激素水平的改变。应当与生理性卵巢萎缩鉴别。

（3）卵巢损伤手术治疗，伤后即可评定残疾程度；以卵巢萎缩评定残疾程度须待伤后 180 天检查确诊。

2、输卵管破裂残疾情况

（1）下腹部有开放性损伤和闭合性损伤史。输卵管挫伤轻者无症状，较重者子宫有异常出血、下腹部疼痛和压痛。输卵管破裂和挫碎的表现如下：腹部有明显压痛和反跳痛，腹肌紧张；腹部移动性浊音阳性；腹腔穿刺可抽出不凝的血液；可有失血性休克的表现。

（2）B 超检查可见输卵管积液表现或腹腔积液表现。子宫输卵管造影检查可见输卵管 狭窄、闭锁或破裂。

（3）输卵管外伤后手术切除，伤后即可评定残疾程度；以输卵管闭锁评定残疾程度须待伤后 180 天检查确诊。

3、阴道损伤致阴道狭窄，功能障碍程度

（1）功能严重障碍：阴道宽度成人小于 1cm，儿童小于 0.5cm。

（2）功能障碍：阴道宽度成人小于 2cm，儿童小于 1cm。

（3）严重影响功能：阴道宽度小于 3cm。

（4）影响功能：外生殖器结果破坏致使阴唇不对称或瘢痕形成使阴道口略有缩小或 改变，扩张宽度小于 4cm。

4、男性生殖功能损害分级

(1)重度：精液种精子缺如。

(2)轻度：精液中精子数<500 万\/ml 或异常精子>30％或死精子或运动能力很弱的精 子>30％。

5、阴茎勃起功能障碍残疾情况

（1）阴茎、尿道、骨盆、脑或脊髓等有外伤史。阴茎勃起障碍的因素较复杂，须排除肝、肾、心血管等疾病对阴茎勃起功能的影响。必作夜间阴茎勃起监测（NPT）、阴部神经或阴部自主神经传导功能、阴茎动脉血流和压力检查。

（2）阴茎勃起功能障碍的分级如下：

① 阴茎勃起功能完全丧失：夜间阴茎勃起监测（NPT）异常，连续监测三夜未见阴茎膨起现象；阴部神经或阴部自主神经传导功能障碍；伴有或不伴有阴茎动脉血流供应或静脉回流障碍。

② 重度阴茎勃起功能障碍：夜间阴茎勃起监测（NPT）：连续监测三夜示阴茎有膨起， 但最大硬度低于 40％；阴部神经或阴部自主神经传导功能障碍；伴有或不伴有阴茎动 脉血流供应或静脉回流障碍。

③ 中度阴茎勃起功能障碍：夜间阴茎勃起监测（NPT）：夜间阴茎勃起硬度大于 70％， 最长持续时间超过 5 分钟，但平均每夜勃起次数在 1 次以下；阴部神经或阴部自主神经传导功能障碍；伴有或不伴有阴茎动脉血流供应或静脉回流障碍。

④ 轻度阴茎勃起功能障碍：夜间阴茎勃起监测（NPT）：夜间阴茎勃起硬度大于 70％， 最长持续时间超过 5 分钟，但平均每夜勃起次数在 3 次以下；阴部神经或阴部自主神经传导功能障碍；伴有或不伴有阴茎动脉血流供应或静脉回流障碍。

7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

7.1 头颈部的结构损伤

【概述】

由于上颌骨缺损的部位和范围不同，因此上颌骨缺损可以有很多种形式 ，为了便于记录书写病历，研究讨论交流大致分类：按缺损的病因和部位分类：先天性和后天性两种；FC 分类法：是上颌骨和面部缺损同时缺损的分类方法；HS 分类法：是上颌骨缺损部位和情况的分类法；樊森分类法：根据上颌骨缺损的部位、范围、缺失牙数、修复设计修复难度分类；Aramany 六类分类法（1978）根据缺损范围和部位分类；赵铱民八类分类法（1996）在 Aramany 的分类基础与樊森的分类方法上提出。

下颌骨缺损，指由于创伤造成的下颌骨的缺损。下颌骨的缺损直接影响患者的口腔功能及容颜。下颌骨是颜面部最大的骨骼，是颜面部外形的主要支撑结构，也是面部唯一可动性骨。下颌骨是咀嚼与语音功能的主要承担部位。

涎瘘是指因面部裂伤导致唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。

【临床诊断及检查方法】

1、牙损伤残疾情况

（1）牙挫伤：牙齿受直接或间接外力撞击，主要是牙周膜和牙髓受损伤，检查可见 受伤牙齿松动、叩痛、自觉有伸长；如同时有撕裂伤，牙龈局部肿胀、出血疼痛。

（2）牙脱位：较大暴力撞击，牙部分或完全脱位，牙松动移位和疼痛。

（3）牙折：检查可见受伤牙齿发生冠折、根折及冠根联合折断。

（4）X 线检查（牙片）。

2、颌骨损伤残疾情况

（1）颌面部受撞击史。骨折区肿胀、疼痛、出血、骨折移位；感觉异常和功能障碍。

（2）上颌的损伤中，最多见的部位是牙槽突和牙齿，其次是上颌体。表现为出现咀 嚼、语言功能障碍；咬合关系错乱；眶板骨折可改变眼球的位置产生复视，眼球运动障碍，甚至视力障碍，也可出现眶周皮下和眼结膜下出血性淤斑。上颌骨骨折可见面中部变长，口、鼻腔、耳出血，眶周瘀血，错牙合 、开牙合 。常伴有颅底骨折、脑震荡。上颌骨合并颧骨、颧弓骨折，因移位使得面部变得扁平，有时呈碟形脸。X 线检查可见骨折线。CT 扫描：可明确骨折部位。

（3）下颌骨骨折的发生部位，以颏部和体部的发生率最高，其次时下颌角和髁状突 颈部骨折。表现为骨折处肿胀、出血、疼痛、功能障碍和移位等；下颌骨骨折后，因疼痛、咀嚼功能失调和反射性挛缩、骨折移位或颞下颌关节损伤等原因，使张口受限，咀嚼、语言功能障碍；骨折断端有移位和异常的活动度；下颌体部骨折时，在牙槽骨面上紧密附着的粘骨膜必然同时受损，出现骨折线部位牙龈撕裂出血；下颌骨骨折后，因骨折段的移位使在其上的牙齿随之移位，以致咬合关系的错乱，患部和神经支配区感觉麻木，舌后坠影响呼吸。X 线检查可发现骨折线。

（4）常见并发症与后遗症包括开放性伤局部感染，面部畸形；咬牙合错乱，区域性 麻木；影响咀嚼功能；髁状突骨折可造成关节强直。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、涎瘘的认定应以伤后 180 天的诊断为准。

2、颅骨缺损修补术，术前缺损面积在 6cm2 以上者亦应按照“颅骨缺损大于等于 6cm2” 进行评定。

7.2 头颈部关节功能障碍

【概述】

关节强直是人体关节在病理状态下关节功能受限所导致的屈伸不利，僵硬、发挺的一种状态，颞下颌关节强直是指因创伤导致张口困难，包括关节内强直和关节外强直。

张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间（相当于 4.5cm 左右）。

【临床诊断及检查方法】

1、颞下颌关节损伤残疾情况

（1）颞下颌关节有外伤史；颞颌关节损伤表现为关节肿胀、疼痛、张口受限；颞下 颌关节强直表现为运动障碍，张口固定；颞下颌关节紊乱表现关节周围肌群疼痛性痉挛，发生张口受限。

（2）单侧颞下颌关节损伤时，下颌骨向伤侧偏斜。

（3）颞下颌关节周围软组织烧伤愈合后遗留疤痕。

（4）髁状突骨折或下颌骨升支骨折时，X 线检查可见骨折线。

2、张口困难分级

张口困难 I 度指大张口时，只能垂直置入食指和中指（相当于 3cm 左右）。

张口困难 II 度指大张口时，只能垂直置入食指（相当于 1.7cm 左右）。

张口困难 III 度指大张口时，上、下切牙间距小于食指之横径。

【理赔和法医鉴定注意事项】

颞下颌关节强直是损伤类型，导致的张口困难是损害后果，所以在鉴定时主要是注意后果，没有损伤后果的就不符合保险赔付。所以对于损害后果的测量上要科学、严谨、客观、公正。

【内容拓展】

颧骨、颧弓骨折

可分为颧弓骨折、颧骨骨折、颧骨颧弓联合骨折及颧上颌骨复杂骨折四大类。

表现为塌陷畸形是由颧骨、颧弓骨折的骨折片向下、内、后移位形成。张口受限是由骨折发生内陷，压迫咀嚼肌或阻挡喙突运动。复视是因颧骨骨折致眶底下垂所致。 颧骨上颌突断裂，可造成上颌窦壁穿孔，合并鼻出血。眶周皮下、眼眶和结膜下可有明显的瘀血斑。上颌窦壁受损伤，可压迫眶下神经。颧骨、颧弓骨折还可能引起面神经的颧支损伤，而发生眼睑闭合不全。

7.3 上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍

【概述】

1、手缺失和丧失功能指因事故损伤所致的手掌和手指的缺失或丧失功能。手缺失和 丧失功能的计算：一手拇指占一手功能的 36%，其中末节和近节指节各占 18%；食指、 中指各占一手功能的 18%，其中末节指节占 8%，中节指节占 7%，近节指节占 3%；无名指和小指各占一手功能的 9%，其中末节指节占 4%，中节指节占 3%，近节指节占 2%。一手掌占一手功能的 10%，其中第一掌骨占 4%，第二、第三掌骨各占 2%，第四、第五掌骨各占 1%。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。

2、上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节。

3、关节完全丧失功能指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

【临床诊断及检查方法】

1、手正常活动范围

手指关节活动范围测量方法：了解关节在主动活动和被动运动时的角度。一般采用量角器，测量时以中立位定为 0，从中立起关节弯曲度数为屈曲度，从屈曲向中立位方向活动为伸，以欠缺度数表示，超过中立位为过伸，用正值。

（1）拇指外展、内收

体位：腕关节呈中立位，手指伸展，并拢。

固定臂：食指纵轴线(桡骨的延长线)。

移动臂：拇指纵轴线。

轴心：腕掌关节。

运动：外展，在手掌面上，拇指向离开食指的方向运动。

内收，与外展方向相反，拇指向食指方向返回的运动。

正常值：外展 0°～60°

内收 60°～0°。

附图 拇指的外展、内收

（2）拇指掌侧外展、掌侧内收

体位：腕关节呈中立位，手指伸展位。

固定臂：食指纵轴线(桡骨的延长线)。

移动臂：拇指纵轴线。

轴心：第 1 掌骨的腕掌关节。

运动：掌侧外展，拇指在与掌面成垂直面上做离开食指方向的运动。

掌侧内收与外展相反，拇指做返回食指方向的运动。

正常值：掌侧外展 0°～90°

掌侧内收 90°～0°

附图 拇指掌侧外展、掌侧内收

（3）拇指的对掌

拇指的对掌运动是拇指从基本指位做外展、回旋、屈曲三种运动的复合运动，是拇指尖端靠近小指尖端的运动。

附图 拇指的对掌

（4）手指的屈曲、伸展

手指的屈曲、伸展可以用测距法测定。即测定手指的尖端和手掌之间的距离。

附图 手指屈曲测距法

（5）手指的外展、内收

体位：腕关节中立位，手指伸展位。

固定臂：第 3 指骨纵轴。

移动臂：第 2、第 4、第 5 指骨纵轴。

轴心：两轴的交点。

运动：外展，食指、环指、小指在掌面做向远离中指方向的运动。

内收，以上各指从外展返回中指方向的运动。

正常值：外展 0°～45°

内收 45°～0°

附图 手指的外展、内收

2、 上肢三大关节正常活动范围

上肢三大关节活动范围的测量方法：通用量角器检查法，通用量角器由一半圆规或全圆规加一条固定臂及一条移动臂构成。使用时首先使身体处于检查要求的适宜姿态，使待测关节按待测方向运动到最大幅度，使量角器圆规的中心点对准放置到代表关节旋转中心的骨性标点上并加固定，固定臂按要求对向一端肢体上的骨性标志沿一端肢体的纵轴放置，或处于垂直或水平的标准位置，再将移动臂对向一端肢体上的骨性标志或与此端肢体纵轴平行放置，然后读出关节所处角度。

（1）肩关节活动度

（a）屈曲、伸展

体位：坐位、立位。肘伸展，置于体侧，手掌向内。

固定臂：通过肩峰的垂直轴线(坐位、立位)。

移动臂：与肱骨纵轴一致。

轴心：肩峰。

运动：屈曲是在矢状面上向前上方运动，也称前屈。

伸展是在矢状面上向后上方运动，也称后伸。

正常值：屈曲 0°～180°

伸展 0°～50°

附图 肩关节的屈曲、伸展

（b）外展、内收

体位：坐位、立位。

固定臂：通过肩峰的垂直轴线(坐位、立位)。

移动臂：肱骨纵轴。

轴心：肩峰。

运动：外展是在冠状面上向外上方运动。

内收是在冠状面上由外展位向内返回的运动。

检查时注意身体不得向侧方倾斜。

正常值：外展 0°～180°

内收 180°～0°

附图 肩关节的外展、内收

（c）外旋、内旋

体位：坐位、立位。肩关节 90°

外展，肘关节 90°屈曲，前臂中立位，掌心向内。

固定臂：通过尺骨鹰嘴的垂直轴线。

移动臂：与尺骨纵轴一致。

轴心：肩峰鹰嘴。

运动：外旋是前臂在矢状面向上方的运动。

内旋是前臂在矢状面向下方的运动。

正常值：外旋 0°～90°

内旋 0°～90°

附图 肩关节的外旋、内旋

（d）水平屈曲、水平伸展

体位：坐位，肩关节 90°外展，肘伸展，掌心向下。

固定臂：通过肩峰的冠状轴线。

移动臂：通过肩峰的冠状轴线。

轴心：肩峰。

运动：水平屈曲是在水平面向前方运动。

水平伸展是在水平面向后方运动。

正常值：水平屈曲 0°～135°

水平伸展 0°～30°

附图 肩关节的水平屈曲和水平伸展

（2）肘关节活动度

（a）屈曲、伸展

体位：坐位或立位，上肢置于体侧，掌心向前。

运动：屈曲是前臂在矢状面向上运动。

伸展是从屈曲位返回的运动。

正常值：屈曲 0°～145°

伸展 0°～145°

附图 肘关节的屈曲、伸展

（b）旋前、旋后

体位：坐位或立位。上肢置于体测，肘关节屈曲90°，前臂中立位，掌心向内，手指伸展。

防止肩关节的代偿运动，将上肢固定在体测。防止腕关节的代偿运动，可以手握铅笔。

正常值：旋前 0°～90°

旋后0°～90°

附图 前臂的旋前旋后

（3）腕关节活动度

（a）掌屈、背屈

体位：坐位或立位，肘关节 90°屈曲位，前臂中立位，腕关节伸直。

运动：掌屈是手掌向前臂屈侧的运动。

背屈是手掌向前臂背侧的运动。

正常值：掌屈 0°～90°

背屈 0°～70°

附图 腕关节的掌屈、背屈

（b）桡屈、尺屈

体位：坐位或立位，肘关节屈曲 90°，前臂旋前，腕关节伸直。

运动：桡屈，手向靠近桡骨方向运动。

尺屈，手向靠近尺骨方向运动。

正常值：桡屈 0°～25°

尺屈 0°～55

附图 腕关节的桡屈、尺屈

3、上肢长度

上肢长度的测量：自肩峰突出点至尺骨茎突或中指指尖末端的距离。双上肢一起测量进行对比。

如果上肢骨折造成骨质缺损引起上肢短缩畸形，属于真正短缩畸形。如果上肢骨折致成角畸形，上肢不能伸直，造成上肢的直线长度缩短，也属于短缩畸形。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、通过了解外伤史、审阅病历记录、阅读影像学改变以及手术功能的检查综合分析 判断，对照上述条款作出正确的评估。

2、必须有肢体缺失和丧失功能的病因和损伤病理基础。

3、必须有 X 线片检查证实骨折的存在、愈合情况，了解肩关节等结构是否破坏以及 位置的关系。

4、有病历证实肩部的软组织损伤存在，并且有遗留相应的体征印证，如皮肤疤痕、手术疤痕等。

5、伤残评定时机：肢体缺失的在伤后 2 个月即可评定。功能丧失的在伤后 6 个月，以遗存的功能障碍评定伤残等级。如果骨折行内固定术，往往在伤后 6 个月不能取出内固定，只要骨折已愈合，并且内固定存在不影响关节活动，应当在伤后 6 个月时即可评定伤残等级。否则，不能评定伤残等级。伤后经治疗但出现延迟愈合者，可根据临床治疗情况延长评定时机，原则上评定时机不超过 24 个月。

【内容拓展】

1、指骨骨折

（1）损伤机制：通常是直接暴力所致，间接暴力也可形成。

（2）临床表现：骨折指骨及软组织的压痛、肿胀、畸形。关节内骨折时，指间关节 出现肿胀、疼痛、活动障碍，可有畸形。

（3）X 线检查：正位和侧位 X 线片清楚显示骨折的部位和移位情况。

2、掌骨骨折

（1）损伤机制：最常见的损伤机制是由直接暴力打击、压榨伤、撞击所致，间接暴 力也可造成。

（2）临床表现：掌骨头、颈骨折时受累的掌指关节出现压痛、肿胀，常有畸形。掌 骨干、基底骨折时手背可出现压痛、肿胀，活动可加剧疼痛，可有畸形。

（3）X 线检查：正位和侧位 X 线片清楚显示骨折的部位和移位情况。

3、肌腱损伤

（1）损伤机制：最常见是开放性损伤，手背、手掌、腕部及前臂等处切割伤所致。闭合性损伤导致肌腱撕裂需要很大的暴力。

（2）临床表现：肌腱断裂表现出手的休息位发生改变，如屈指肌腱断裂时该手指伸直角度加大。伸指肌腱断裂表现为该手指屈曲角度加大，而且该手指的主动屈指或伸指功能丧失，还会出现一些典型的畸形，如指深、浅屈肌腱断裂，该手指呈伸直状态。掌指关节伸指肌腱或伸指肌腱扩张部的断裂，该关节主动伸直受限或消失，掌指关节呈屈曲位；近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节呈屈曲位；中节指骨背侧伸肌腱损伤则手指末节屈曲呈锤状指畸形。

（3）肌腱断裂90％时仍可引出正常的活动，因此要充分评估肌腱的功能，应在抗阻 力的情况下检查。阴性的检查结果对肌腱部分断裂的病人没有任何意义。肌腱部分断裂者，伤后 10 天检查时可发现肌腱的力量比伤后减弱；肌腱愈合后，强度又恢复正常。

4、手部关节及韧带损伤

（1）手部的韧带损伤十分常见且易漏诊。常造成关节僵硬及痛性肿胀，且慢性发作。

（2）临床表现：关节脱位表现为肿胀和疼痛，通常情况下畸形十分明显。侧副韧带损伤表现为关节肿胀及大块的淤斑，关节一侧或双侧的局部压痛，侧方应力试验疼痛。

（3）X 线检查：关节脱位在 X 线检查中十分明确；侧副韧带损伤的 X 线检查通常没有异常。

5、手指结构及功能损伤残疾情况

手指严重毁损无法重建而行截指术。手指严重损伤造成缺血坏死行截指术。手指损伤后发生严重感染行截指术。手指断离无法行断指再植术。可伴有残存手指的功能障碍。手指缺失系指近侧指间关节（拇指则为指间关节）以上完全切断。

手指功能的丧失是指下述三种情形之一：自远侧指间关节切断；近侧指间关节僵硬；近侧指间关节不能随意识活动。

6、腕管综合征

（1）此综合征为正中神经在腕管内受腕横韧带压迫造成。同时屈曲手指和腕关节即可发生这种情况。

（2）损伤机制：腕部骨折、压榨性损伤导致腕关节肿胀。

（3）临床表现：主诉手部无感觉，正中神经分布区出现麻木和瘫痪。疼痛可放射至肩关节但不会累及小指。腕管综合征最早的客观体征是振动觉减弱，更严重的正中神经受累表现为不正常的二点辨别觉。屈腕试验是让病人掌屈腕关节 1 分钟，阳性结果为手部正中神经分布部区麻木瘫痪。

7、尺神经卡压综合征

（1）尺神经可在以下三个部位受到卡压：肱骨内上髁后方的尺神经沟、尺侧腕屈肌 腱膜处附近的肘管和腕部豌豆骨附近。

（2）损伤机制：常由外伤造成，如直接打击，但发生在尺神经沟处的卡压，也可由 身体靠着肘关节时压迫造成。

（3）临床表现：尺神经沟处卡压导致尺侧腕屈肌、环小指指屈肌和手内在肌瘫痪。 肘管处卡压不影响尺侧腕屈肌，但有骨间肌、拇收肌和尺两条蚓状肌的瘫痪。且尺神经分布区无感觉障碍。

8、桡骨头半脱位残疾情况

（1）损伤机制：多发生在 5 岁以内的儿童，2～3 岁的幼儿最常见。当患儿肘关节伸 直前臂旋前位时，握患儿腕部突然牵拉上肢，可使桡骨向远侧移动，极易导致桡骨小头从环状韧带中拔脱，环状韧带的滑脱部分嵌于肱骨小头和桡骨小头之间，发生桡骨头半脱位。

（2）临床表现：有上肢被牵拉史，患肢肘部呈半屈曲，前臂于旋前位，局部疼痛，不敢上举患肢和用手握物。肘后外侧区有压痛。

（3）X 线检查：可明确诊断，并可见是否合并肘及前臂骨折。

（4）以伤后 180 天遗留肘关节功能障碍评定残疾程度。

9、肘关节脱位残疾情况

肘关节脱位按尺骨近端移位的方位分为后脱位、前脱位、外侧方脱位，其中以后脱位最多见。

（1）肘关节后脱位：损伤机制为跌倒时，肘关节伸直位，前臂旋后位，手掌撑地，传导暴力使肘关节过伸，致使尺骨鹰嘴突冲击肱骨下端而使其向下方移位，撕裂关节囊和肱肌，并滑至冠状突的前下方，与此同时尺鹰嘴向上后方移位，形成肘关节脱位。)

临床表现：外伤后肘关节肿胀、疼痛，关节置于半屈曲状，伸屈活动受限。肘后脱位，则肘后方空虚，鹰嘴部向后明显突出。侧方脱位，肘部呈现肘内翻或外翻受限。肘窝部充盈饱满。肱骨内、外髁及鹰嘴构成的到等腰三角形关系改变。X 线检查：可确诊，但要注意是否合并骨折。以伤后 180 天遗留肘关节功能障碍评定残疾程度。

（2）肘关节前脱位：损伤机制是肘关节屈曲受到直接暴力致鹰嘴向前移位造成。前脱位由于常合并血管神经损伤，所以比后脱位要严重得多。临床表现可发现上肢短缩，前臂拉长，固定于旋后位，肘关节常常于完全伸直位，后方可触及鹰嘴窝。以伤后 180 天遗留关节功能障碍评定残疾程度。

（3）肘关节伸展位半脱位：临床表现均有跌倒手掌着地的外伤史。伤后肘关节呈伸直位，肘关节疼痛，不能屈曲活动。X 线检查显示肱骨滑车明显突出并外旋，尺骨明显后伸状态。鹰嘴关节面离开了滑车关节面的正常对合关系。伤后 180 天遗留肘关节功能障碍。

10、肩关节周围肌肉、肌腱损伤残疾

（1）旋转肌袖急性撕裂伤：损伤机制是在避免摔倒时突然猛力的抬高上肢，或是继发于抬举重物后，或是肩关节摔伤所致。临床表现为肩关节活动时疼痛加重，并沿上肢前面放射，外展疼痛、无力，按压大结节处可产生疼痛。冈上肌撕裂较长时，病人不能主动外展上臂。当被动外展上臂 40～90 时按压喙肩弓下的肌腱可产生剧烈疼痛。在有明显撕裂的病人，落肩试验为阳性。

（2）肱二头肌长头腱急性断裂：常发生于病人抬举重物或肱二头肌强力收缩时。临床表现常有结节间沟处的急性剧烈疼痛和肱二头肌收缩下移。结节间沟处压痛，让病人在上臂外展外旋 90 度时屈肘可明确主动，因在此位置上肱二头肌可离开肩关节。

（3）上臂软组织损伤：损伤机制是由直接暴力作用上臂软组织，损伤有挫伤、挫裂伤和裂伤。挫伤表现为疼痛、肿胀和瘀血，挫裂伤和裂伤有创口和出血。

11、肩部损伤残疾情况

（1）肩锁骨关节半脱位和脱位：肩锁关节的功能是使上肢抬高和外展，由肩锁韧带和喙锁韧带维持其稳定。有两种损伤机制，一是直接暴力所致，通常由于上臂内收位摔倒，或外力由肩峰向下使其与锁骨的连接分离；二是间接暴力所致，是由于上臂外展位摔倒，外力传导至肩锁关节。临床表现为肩锁关节处疼痛、肿胀，上肢抬高和外展功能受限。

（2）胸锁关节脱位：胸锁关节由胸锁韧带和肋锁韧带维持稳定。最常见原因是外力向前推动肩关节所致。脱位可以是前脱位，也可以是后脱位。前脱位较常见。临床表现为胸锁关节处疼痛，肩关节的任何活动都可使其疼痛加重。可以触及明显的关节前脱位。可以伴有气管受压、破裂、气胸，病人可表现呼吸困难。

（3）肩关节前脱位：损伤机制是外展并外旋上臂时，前关节囊和盂肱韧带破裂，肩关节前脱位包括喙突下、盂下和锁骨下脱位。临床表现为肩部疼痛、肿胀及功能障碍，上臂外展内旋畸形。肱骨头向前脱位，肩峰特别突出形成典型的方肩。可触及肩峰下有空虚，从腋窝可摸到前脱位的的肱骨沟。

（4）肩关节后脱位：损伤机制中，内旋的暴力是其中之一，如当上臂前屈内旋时摔倒受伤，直接暴力系从前侧向后直接打击肱骨头所致，与前脱位相比后脱位非常少见，肩关节后脱位含肩峰下、盂下和冈下脱位。最明显的临床表现为肩峰异常突出。上臂呈内旋位，外展活动明显受限制。在肩关节后侧冈下可摸到肱骨头，肩部前侧空虚。X 线检查：肩关节的常规 X 线片上有两个特征是由肱骨头和关节盂后缘重叠所致的椭圆征消失；大结节的内旋。

（5）肩关节下脱位：损伤机制是肩关节的过度外展,下脱位常伴有旋转肌袖的断裂。临床表现为肩关节疼痛，上臂固定在外展上举 180 度位置，并且比对侧缩短，在胸壁外侧可触及肱骨头，常伴有腋动脉和臂丛神经损伤，因为肱骨头向下脱位使关节囊下部撕裂。

7.4 骨盆部的结构损伤

【概述】

骨盆是一完整的闭合骨环，由骶尾骨和两侧髋骨（耻骨、坐骨和髂骨）构成，其前半部（耻、坐骨支）称为前环，后半部（骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节）称为后环。

髋骨外侧面有一个大而深的窝称为髋臼，与股骨头相关连。髋臼骨折可由骨盆骨折时耻骨、坐骨或髂骨骨折而波及髋臼，也可由髋关节中心性脱位所致。

【临床诊断及检查方法】

因为骨盆倾斜致双下肢不等长，并非肢体实质上短缩畸形，所以不能采用通常的测定肢体长度的方法来测定双下肢相差的距离，如采用从髂前上棘经髌骨中点至内踝上缘的方法测定肢体长度时，两肢体长度没有变化，不能反映骨盆倾斜的程度。

检查时嘱被检查者取仰卧位，双膝、双踝靠拢，双肩放松，腰部放直，测量其脐至两侧内踝的长度。

临床一般将骨盆骨折分为：骨盆边缘性骨折。这类骨折发生在骨盆边缘部位，骨盆环未遭破坏为稳定型骨折，具体包括髂前上棘或坐骨结节撕脱骨折、髂骨翼骨折、骶骨骨折或尾骨骨折脱位；骨盆环单处骨折。骨盆系一闭合环，若只有单处骨折，骨折块移位较微，不致导致骨盆环的变环，故其稳定性尚可，具体包括髂骨骨折、一侧耻骨上下支骨折、耻骨联合轻度分离、骶髂关节轻度脱位、髋臼骨折合并股骨头中心型脱位；骨盆环双处骨折。骨盆环遭受破坏，骨折移位和畸形严重，不仅可有骨盆环的分离，并合并骨折块的纵向移位，具体包括一侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离、双侧耻骨上下支骨折、骶髂关节脱位伴耻骨上下支骨折或耻骨联合分离、髂骨骨折伴耻骨联合分离或耻骨上下支骨折。

【骨盆损伤残疾程度评定要点】

1、损伤局部有疼痛、肿胀、皮肤擦伤和出血。单处骨折且骨盆环保持完整，除局部 疼痛及压痛外，常无明显症状。

2、表浅部位骨折，常可触及移位的骨折端。如耻骨联合有分离或移位，可扪及其分 离的间隙，或两侧的耻骨棘不在同一平面，有上下移位。

3、骶尾骨骨折，肛门指检可有压痛，并可摸到移位骨片。

4、骨盆环的完整性遭受破坏后，患者多不能起坐、翻身、下肢活动困难。

5、有骶髂关节脱位时，骨盆常有变形，两侧髂前上棘不在同一平面上，骨盆挤压试 验阳性，肢体长度不对称。

6、骨盆骨折常伴有严重的并发症，而且常较骨折本身更为严重。常有腹膜后血肿、 腹部脏器损伤、尿道及膀胱损伤、直肠、肛管及阴道损伤、神经损伤等。

7、X 线检查绝大多数的骨盆骨折都能被发现，并可确定骨折部位、移位情况、损伤程 度和骨折类型等。

8、CT 显示骨盆整体不及普通 X 线照片好，但显示局部微小损伤又较 X 线照片可靠。 此外 CT 诊断盆腔内脏器的损伤。

9、螺旋 CT 三维（CT3D）重建技术应用于骨盆骨折的诊断，完整、直观、立体地显示 骨盆，可以使图像任意轴向和角度旋转，选择暴露病变的最佳视角观察。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、骨盆不稳定型骨折畸形愈合。骨盆倾斜时，两侧髂骨翼最高点、坐骨结节、两髋臼中心点等均不在同一水平线上。仰卧检查双下肢长短不一，行走跛行。

2、 骨盆畸形愈合造成骨盆倾斜，X 线片可辅助确诊。在骨盆平片上沿两侧髂骨翼最高点分别作水平线（或沿两坐骨结节、两髂臼中心点分别作水平线），上述水平线之间的距离即可反映倾斜的程度。

3、骨盆部外伤导致骨盆环和髋臼同时骨折，导致双下肢长短不一。评残时属于同一部位，不重复评级晋级。

4、外伤导致骨盆和下肢同时骨折，导致双下肢长短不一。评残时能区分两处骨折各自导致的肢体短缩程度，可分别计算；不能区分的，累计短缩程度只评定一次，不重复评级晋级。

5、伤残程度评定时机：伤后 6 个月。

7.5 下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍

【概述】

1、双下肢相对长度

双下肢相对长度相差 2cm 以上，多因骨盆环骨折、髋臼骨折、股骨骨折、胫腓骨双骨折等的畸形愈合导致。双下肢长度差可分为真的长度差（短缩畸形）和外观的长度差（成角畸形）两种。前者是因骨盆变形倾斜、长骨骨折重叠愈合或者长骨部分缺失所致，该下肢可保持在同一直线；后者可因该下肢关节固定成一定角度畸形，下肢不能伸直。该标准所指双下肢长度差为短缩畸形。双下肢长度相差在 2cm 以上时，跛行较明显。双下肢长度差越大，跛行越明显。

2、下肢关节功能丧失

指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动，关节活动度丧失百分之五十以上；关节活动度丧失的百分比指该关节在各方向丧失活动度的总和与正常活动度总和的百分比。不包括神经系统损伤引起的下肢运动障碍。髋关节丧失功能是指髋关节结构的破坏导致关节运动功能的丧失，主要是由股骨头骨折并发创伤性关节炎、股骨头缺血坏死和损伤性骨化、关节脱位等所致。膝关节丧失功能是指膝关节结构破坏导致关节运动功能的丧失，主要为股骨远端骨折、胫骨踝骨折、胫骨平台骨折、膝内副韧带损伤、膝外侧副韧带损伤、前十字韧带损伤或后十字韧带损伤等所致。踝关节丧失功能是指踝关节结构的破坏导致关节运动功能的丧失，主要为内、外踝骨折、外侧韧带损伤、内侧韧带损伤或下胫腓韧带损伤等所致。

3、足弓结构破坏

指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏，包括缺失和丧失功能；足弓 1\/3 结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。足骨的缺损或组成足弓骨骨折畸形愈合，均可造成足弓破坏。组成足弓关节损伤也可引起足弓破坏。

内侧纵弓损伤：跟骨、距骨、舟骨、第 1～3 楔骨和第 1～3 跖骨骨折、缺损等；外侧足弓损伤：跟骨、骰骨及第 4、5 跖骨骨折、缺损等；横弓损伤：跟骨、骰骨、第 1～3 楔骨、第 1～3 跖骨的基底部骨折、缺损等。

4、足趾缺失

足趾缺失是指自跖趾关节以上的永久性缺如，缺失程度应以骨性标志为准，但对肢体离断或仅有少量皮肤相连、经再植成活的，根据原发性损伤确定伤情。足趾缺失多见于工伤或者交通工具轧伤。也见于锐器或者钝器的直接作用、爆炸等所致。

5、其他

跗跖关节由三块楔骨和骰骨的远侧面与 5 个跖骨底构成。跗跖关节为平面关节，可作轻微的运动。

足趾功能障碍多因趾骨骨折畸形愈合所致，软组织损伤后疤痕、跖趾关节脱位和趾间关节脱位也可以引起趾骨功能障碍。

骨折累及关节面指骨折断裂延伸到关节面软骨处，随着年龄的增长患创伤性关节炎的几率会明显增多。需要有骨折的病理基础。

【临床诊断及检查方法】

1、双下肢长度测量标准

被测量人仰卧位，将双下肢尽量暴露清楚，将肢体摆放于对称的位置，固定必要的部分（骨盆），以骨性标志为基点，作两点间直线距离进行测量。常用的下肢标志点为：髂嵴、髂前上棘、股骨大转子、股骨内上髁、股骨外上髁、膝关节间隙、内踝、外踝、趾尖。下肢全长测量的主要方法有：髂前上棘至内踝尖、股骨大粗隆至外踝尖等。

2、下肢三大关节正常活动范围

（1）髋关节：中立位为髋关节伸直，髌骨向上。髋关节活动的正常范围：

a.屈曲：仰卧位，被检查侧大腿屈曲膝关节，髋关节尽量屈曲，正常可达 130°-140°。

b.后伸：俯卧位，一侧大腿垂于检查台边，髋关切屈曲 90°，被检查侧髋关节后 伸，正常可达 10°-15°。

c.外展：检查者一手按在髂嵴上，固定骨盆，另一手握住踝部，在伸膝位下外展下肢，正常可达 30°-45°。

d.内收：固定骨盆，被检查的下肢保持伸直位，向对侧下肢前面交叉内收，正常可达 20°-30°。

e.伸位旋转（内旋或外旋）：俯卧位，将膝关节屈曲 90°，正常外旋 30°-40°， 内旋 40°-50°。

f.屈曲位旋转（内旋或外旋）：仰卧，髋、膝关节均屈曲 90°，做髋关节旋转运 动，正常时外旋 30°-40°，内旋 40°-50°。

（2）膝关节：中立位为膝关节伸直。膝关节活动的正常范围：屈曲：120°-150°； 过伸：5°-10°；旋转：屈膝时内旋约 10°，外旋 20°。

（3）踝关节：踝关节中立位为足与小腿间呈 90 度角，而无足内翻或外翻，足的中立 位不易确定。

a.踝关节背屈：应于屈膝及伸膝位分别测量，以除去小腿后侧肌群紧张的影响。正常 20°-30°。

b.踝关节跖屈：约 40°-50°。

c.距下关节之内翻 30°，外翻 30°-35°

3、X 线检查

显示足弓破坏程度。显示足趾或关节缺失的情况。显示跗跖关节以上缺失情况。

4、下肢截肢残疾情况

下肢严重毁损，无法保留残肢，行截肢术。下肢血管损伤致缺血性坏死，行截肢术。下肢损伤后严重感染行截肢术。下肢离断无法行断肢再植术。下肢外伤所致麻痹并发经久不愈的营养性溃疡，行截肢术。下肢截肢术可在踝部、膝关节、大腿、髋关节及半骨盆等处截肢。

X 线检查：显示残留的骨质情况。

5、踝部骨折致踝关节功能障碍残疾情况

（1）踝部骨折是最常见的关节内骨折，常合并韧带损伤。造成骨折分为外旋骨折、 内翻骨折、外翻骨折、纵向挤压骨折、侧向挤压骨折。

（2）临床表现：踝部肿胀、压痛、皮下瘀斑，踝部内翻或外翻畸形，可闻及骨擦音， 活动功能障碍。

（3）X 线检查：可以确诊。

（4）伤后 180 天遗留踝关节功能障碍。

6、骨折后下肢短缩畸残疾情况

有下肢骨折史；肢长相差越大，行走跛行越明显；肢体测量可两下肢不等长；真正短缩畸形肢体可保持在同一水平线；外观的短缩畸形肢体存在成角畸形，关节不能伸直；儿童下肢骨折可致患肢交健肢长；X 线检查：可见骨折畸形愈合情况。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、双下肢长度相关

儿童下肢骨折愈合可致患肢较健肢长，以双下肢长度差评定伤残等级。 伤残评定时间：伤后 180 天，以双下肢长度差的测量结果评定伤残等级。

2、下肢关节功能相关

（1）有引起下肢三大关节丧失功能的损伤病理基础；有 X 线片检查证实下肢骨折的 存在、愈合情况，了解下肢三大关节结构是否破坏以及位置的关系；有病历证实髋关节的软组织损伤存在，并且遗留相应的体印特征，如皮肤疤痕、手术疤痕等；下肢三大关节活动度测定明显小于正常值，两侧关节活动度有明显差异；评定关节活动丧失程度应从被检关节的整体功能判定，可参照临床常用的正常人体关节活动度值进行综合分析后做出，检查时，须了解该关节过去的功能状态，并与健侧关节运动活动度比对；查明影响关节功能障碍的病因，造成关节功能障碍主要原因是关节结构的损伤，如关节内骨折、关节韧带断裂等，四肢近关节段骨折长期固定也可造成关节功能障碍；关节功能障碍一般以关节活动丧失程度的大小确定残疾程度，但下肢关节功能障碍的评定，除了以活动度丧失程度评定残疾程度外，还要考虑下肢负重功能的丧失程度，如比较常见胫骨平台骨折畸形愈合，又是膝关节活动尚可，而负重疼痛、行走困难，应当评定残疾程度。

（2）人工关节置换术的残疾程度的评定，一般以关节功能完全丧失或关节功能丧失 75%以上评定残疾程度，较常见老年股骨颈骨折后人工股骨头置换术后。神经系统损伤引起的关节功能障碍，不以关节功能障碍评定残疾程度，而以神经系统损伤评定残疾程度。

（3）伪残鉴别：没有关节功能障碍的病理基础，关节没有损伤，或关节有损伤但损伤愈合较好、不应当影响功能；关节主动运动与被动运动的活动度出入较大。关节损伤后关节功能障碍，主动活动度与被动活动度可能有些出入，一般被动活动度稍大于主动活动度，若两者出入较大可考虑夸大关节功能障碍程度；关节功能障碍的发展，一般随着时间的推移，肢体功能运动锻炼，关节活动度逐渐恢复。若检查时关节活动度小于病历记载的活动度，考虑有伪残的可能。

【内容拓展】

1、四肢长骨损伤后骨髓炎残疾情况

四肢长骨有开放性或闭合性骨折史；有反复发作、局部红肿疼痛和发热畏寒史；由于软组织疤痕挛缩，可引起肢体屈曲畸形；患肢常较对侧粗大，局部皮肤色暗黑， 有长期不愈合或反复发作的窦道；慢性骨髓炎静止期可无全身和局部症状；X 线检查：可见骨质增生、皮质增厚、密度增加，形成包壳，其内有死骨及死腔。

2、创伤性关节炎残疾情况

有关节内骨折史；关节疼痛，活动时加剧；关节运动功能障碍，活动度减小；X 线检查：骨折畸形愈合，关节面不平整。

3、骨折后骨不连或延迟连接残疾情况

骨折端有异常活动；骨折端在移动时或试做负重时，产生疼痛；未连接的骨折， 可有成角、短缩与旋转畸形；肢体由于长期不能活动，可致关节挛缩畸形和肌萎；下 肢骨干骨折的骨不连负重功能丧失，但某些股骨颈骨折有跛行；骨不连和延迟连接，骨传导音较健侧弱；X 线检查：可见骨折端有间隙；骨折端硬化，骨折面光滑清晰；骨髓腔封闭；骨质疏松；骨痂间无骨小梁形成；假关节等。

4、骨折后发生旋转畸形残疾情况

有四肢长骨骨折史；骨折两端骨干对位对线尚可，但发生旋转畸形愈合；站立和平卧时，足出现外旋或内旋畸形，患肢不缩短；X 线检查：骨折已骨性愈合。

5、骨折后成角畸形残疾情况

有下肢长骨骨折史；骨折两端骨干对位尚可，但对线不良，形成角度；行走时患肢跛行；站立还平卧时，可见患肢短缩，骨折处成角畸形；X 线检查：骨折已骨性愈合，并可侧量成角度数。

6、股骨头缺血性坏死的残疾情况

（1）损伤机制：股骨颈骨折造成股骨头的动脉损伤，引起股骨头缺血性坏死。

（2）临床表现：髋部外伤后疼痛，以内收肌起点处为主，疼痛可呈持续性或间歇性，可向下发射至膝关节。行走困难，呈跛行，进行性加重。髋关节功能障碍，以内旋、外展受限为主，被动活动髋关节可有周围组织痛性痉挛。

（3）X 线检查：可股骨密度改变及中后期的股骨头塌陷。

7、髋关节骨化性肌炎残疾情况

（1）临床表现：髋关节处有剧痛。关节屈曲、外展外旋畸形，肌肉痉挛导致各方向运动均受限。关节周围压痛。

（2）X 线检查：可见髋关节处软组织呈云雾状影。

8、髋关节脱位残疾情况

（1）按股骨头的移位方向，髋关节脱位分类为：前脱位、后脱位和中心脱位，其中后脱位最多见。

（2）髋关节后脱位：脱位机制是当髋关节屈曲位和大腿内收、内旋位时，传导暴力使股骨头冲破后关节囊向髋臼后方形成后脱位。若髋关节稍有外展，股骨头将撞击髋臼后缘发生髋臼后缘骨折，或股骨头前下方发生骨折。常合并股骨上端骨折和坐骨神经损伤。临床表现为伤后出现髋痛，功能丧失。患髋关节呈屈曲、内收、内旋及下肢短缩畸形。臀部可触及向后上移位的股骨头。X 线检查可见股骨头脱出髋臼，并可发现是否合并骨折。CT 可明确显示髋臼后缘及关节内骨折情况。以伤后 180 天以髋关节功能障碍评定残疾程度。

（3）髋关节前脱位：脱位机制是当下肢强力外展、外旋时，大转子顶于髋臼缘上，形成杠杆的支点，如暴力致使下肢继续外展，可使股骨头向前滑出，穿破髋关节前侧关节囊，发生髋关节前脱位。临床表现为患肢外展、外旋和轻度屈曲畸形，比健侧稍延长。髋关节疼痛，功能全丧失。髋关节前下方可触及脱位的股骨头。X 线检查可见股骨头脱出于髋臼的下方，与闭孔或耻骨坐骨重叠。以伤后 180 天以髋关节功能障碍评定残疾程度。

（4）髋关节中心脱位：脱位机制是当暴力直接作用于股骨大转子时，可使股骨头向髋臼中心撞击，髋臼可出现横形、斜形及凹陷粉碎骨折。严重者股骨头穿破髋臼突入盆腔，可损伤盆腔内器官。临床表现为髋部肿胀明显和剧烈疼痛，关节活动障碍。患肢缩短畸形。大转子部可见瘀血，腰背部皮下瘀血表示有腹膜后间隙血肿。X 线检查可明确股骨头移位及髋臼骨折。CT 可显示髋臼骨折程度及类型。螺旋 CT 三维成像可立体再现脱位骨折情况。以伤后 180 天以髋关节功能障碍评定残疾程度。

9、膝部肌肉损伤致膝关节功能障碍残疾情况

（1）伸膝装置损伤：骨四头肌伸膝结构可以在以下四个部位发生断裂：骨四头肌肌 腱断裂、髌骨骨折、髌韧带撕裂、胫骨结节撕脱性骨折。损伤机制有两种：一为直接 暴力损伤，较少见，是由于暴力直接作用于紧张的股四头肌肌腱所致；二为间接暴力 损伤，较常见，当股四头肌强力收缩时膝关节受到屈膝暴力，通常是下楼梯时或下台 阶时跌倒而受伤。以伤后 180 天以髋关节功能障碍评定残疾程度。

（2）股二头肌和股后内侧屈肌群损伤：股后内侧屈膝肌包括骨薄肌、缝匠肌和半腱肌，它们共同组成肌腱止于胫骨；此外，半膜肌也止于膝内侧和膝后方。股二头肌止于腓骨头和外侧副韧带。如跑步和跳跃时肌肉突然收缩可导致这些肌肉或肌腱断裂。以伤后 180 天以髋关节功能障碍评定残疾程度。

10、膝部韧带损伤残疾情况

（1）膝内侧副韧带损伤：损伤机制是由膝关节突然遭受外翻或外翻加外旋暴力所致。如膝关节于伸直位损伤，内侧副韧带常于胫骨附着处撕裂或断裂；如膝关节屈曲同时有旋转损伤，内侧副韧带常于股骨附着处撕裂或断裂。临床表现为膝关节外伤后疼痛明显。损伤严重可见关节肿胀、疼痛剧烈，患肢不能负重。损伤处有压痛。完全断裂时，在副韧带损伤处可摸到失去联系的裂隙。侧方应力试验阳性。X 线检查：撕脱骨折者可以显示。以伤后 180 天遗留膝关节功能障碍评定残疾程度。

（2）膝外侧副韧带损伤:损伤机制多因暴力造成膝关节内翻所致。单纯的外侧韧带损伤较为少见，常伴有腓总神经损伤。临床表现：有强度膝内翻外伤史，膝外侧疼痛，肿胀及压痛，在腓骨小头附近最明显。膝关节内收应力试验阳性。X 线检查：可见腓骨小头撕脱骨折。以伤后 180 天遗留膝关节功能障碍评定残疾程度。

（3）前交叉韧带损伤：损伤机制多为复合性损伤，单纯损伤较少见。常在下列情况损伤：膝强力过伸或过屈而胫骨无旋转时；膝强力外展及内收；膝强力过伸内旋可发生单纯前交叉韧带损伤；胫骨相对固定而膝强力屈曲时，股骨向后移动；膝关节脱位。临床表现为膝关节疼痛剧烈，迅速肿胀，关节功能障碍。伤侧膝前抽屉试验阳性。X 线检查：可显示胫骨髁间隆突撕裂骨折，内、外翻应力检查时，可见一侧关节间隙加宽。MRI 可较清晰显示交叉韧带损伤情况，同时可显示有无合并半月板损伤及裂隙骨折。关节镜检查：可直视下观察到损伤部位、程度，以及其他损伤。以伤后 180 天遗留膝关节功能障碍评定残疾程度。

（4）后交叉韧带损伤：损伤机制多为强大暴力所致。常在下列情况损伤：屈膝时，来自前方暴力致胫骨上端后移，可致单纯后交叉韧带损伤；膝过伸暴力可致韧带在股骨附着点损伤，常合并前交叉韧带损伤；胫骨上端受到来自前方旋转暴力。临床表现为膝关节有强力的外伤史。膝部疼痛剧烈，迅速肿胀，关节功能障碍。屈膝 900 后检查后抽屉试验阳性。X 线检查：示膝关节间隙增宽，后交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折。MRI 可较清晰显示交叉韧带损伤情况。关节镜检查可直视下观察到损伤部位、程度，以及其他损伤。

11、半月板损伤残疾情况

（1）损伤机制：半月板撕裂常是由于暴力或股骨和胫骨髁之间的挤压造成。膝关节半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量是造成半月板损伤所必须的四个因素。半月板损伤的类型：纵行撕裂（桶柄样撕裂）；中 1\/3 撕裂（体部撕裂）；前角撕裂；前 1\/3 撕裂；后 1\/3 撕裂；水平分层撕裂。

（2）临床表现：有膝关节运动损伤史，疼痛位于关节一侧，伴肿胀及功能障碍。肿胀消退后，行走时疼痛并可有弹响声，股四头肌萎缩。部分有“交锁、解锁”症状。

（3）MRI：可显示半月板损伤情况。

（4）关节镜检查：准确率超过 90％，并可直视地确定损伤部位和类型及有无合并损伤或病变。

12、膝关节脱位损伤残疾情况

（1）较少见，常遭受强大的暴力所致，同时多有韧带损伤、骨折，甚至神经、血管损伤。

（2）临床表现：膝关节剧烈疼痛，肿胀，活动功能丧失，有不同程度的畸形。合并十字韧带损伤时，抽屉试验阳性；合并侧副韧带损伤时，侧向试验阳性。

（3）X 线检查：可以确诊。

13、踝部扭伤残疾情况

多因行走、跑步时地面不平，或上下楼梯不慎失足，足踝过度内、外翻时而产生踝部韧带损伤或撕裂。外侧副韧带损伤临床表现：有足部内翻位着地暴力史。局部肿胀及运动痛明显，可出现踝关节松动现象。踝关节抽屉试验阳性。X 线检查可排除踝关节骨折。内侧副韧带与下胫腓韧带损伤临床表现：有足外翻暴力史。单纯内侧副韧带及下胫腓副韧带断裂，临床体征常不明显。X 线检查示髁穴增宽，距骨体与内踝间隙增大明显。

14、 踝关节脱位残疾情况

单纯踝关节脱位少见，常合并踝关节骨折。

（1）踝关节后脱位：损伤机制是被撞击后后踝前冲，这时病人足常位于跖屈位。临床表现为足跖屈、短缩。多数伴发单踝或双踝骨折。X 线检查可以确诊。以伤后 180 天遗留踝关节功能障碍评定残疾程度。

（2）踝关节前脱位：损伤机制是足固定时暴力使胫骨后移或足强力背屈，比如足背屈时坠落，跟部着地。临床表现为足背屈、延长，检查可发现支持带、关节囊破裂， 常合并踝部骨折。X 线检查可以确诊。以伤后 180 天遗留踝关节功能障碍评定残疾程度。

（3）踝关节外侧脱位：临床表现常有明显畸形，足外侧移位，踝内侧皮肤高度紧张。可合并内踝骨折或少见的内侧韧带破裂。X 线检查可以确诊。以伤后 180 天遗留踝关节功能障碍评定残疾程度。

15、股骨近端骨折残疾情况

（1）股骨头骨折：损伤机制根据骨片的大小和数量分为单个骨片骨折和粉碎骨折两 型。单个骨折片骨折常发生于股骨头脱位时，前脱位伴有股骨头上方骨折，而后脱位 伴有下方骨折。粉碎骨折一般是直接损伤的结果。)临床可表现为触痛和旋转时疼痛。除非伴有脱位，肢体畸形少见，但大腿外出可能有挫伤。X 线检查：常规髋关节 X 线 检查可确诊。以伤后 180 天遗留髋关节功能障碍评定残疾程度。

（2）股骨颈骨折：损伤机制多由间接暴力损伤所致。直接暴力损伤极少见。可根据 X 线片显示骨折线部位和骨折移位程度进行分类。

① 按 X 线片显示骨折线部位分类如下：股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，进入股骨头的营养血管遭到损伤，血液供应中断，仅残存小凹动脉的少量供血，股骨头缺血坏死率很高。经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，股骨干发出的滋养动脉升支受损伤，血液供应减少，常发生股骨头缺血坏死或骨折不愈合。股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处，为关节囊外骨折，基底动脉环未受破坏，骨折容易愈合。

② 按骨折移位程度分类（Garden 分类）如下：GardenⅠ型：不完全骨折，股骨颈尚有部分骨质未折断。GardenⅡ型：完全骨折，但无移位。GardenⅢ型：完全骨折，仅有部分移位，并有部分骨折端嵌插。GardenⅣ型：完全骨折，完全移位，关节囊和滑膜破坏严重。GardenⅠ和Ⅱ型骨折为非移位骨折，骨折近段血循良好，骨折容易愈合。GardenⅢ和Ⅳ型骨折为移位骨折，骨折血循不良，或完全中断，骨折不易愈合。

临床表现伤后诉髋部疼痛，不敢站立和走路。髋部除有疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。移位骨折者在伤后就不能坐起和站立。患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。测量患肢可发现有短缩畸形，Bryant 三角底边较健侧肢缩短。外展嵌插骨折，仅诉局部疼痛，尚可伸屈髋关节或步行，易被忽略。X 线检查一般可确诊。CT 检查诊断嵌插骨折。

（3）股骨髁上骨折：临床表现伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋明 显。可见伤侧大粗隆升高，局部可见肿胀及淤斑，局部压痛明显。叩击足跟部常引起 患处剧烈疼痛。X 线检查：可确诊。

（4）股骨转子间骨折：损伤机制：可由间接暴力和直接暴力造成。骨折的特点是：转子区支撑体重的内侧密质骨和股骨矩，多呈现粉碎骨折，松质被压缩形成骨缺损。由于内侧失去骨的支撑作用，骨折不稳定，加之强大的内收肌群牵拉，易发生髋内翻，而且也难以达到坚强的骨折内固定目的。临床表现：伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋明显。可见伤侧大粗隆升高，局部可见肿胀及淤斑，局部压痛明显。叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛。X 线检查可以确诊。

16、膝部骨折致膝关节功能障碍残疾情况

（1）股骨髁骨折：临床表现为伤后膝部肿胀疼痛，不能活动，关节内积血。X 线检查可显示髁部骨折移位情况。伤后 180 天遗留膝关节功能障碍评定残疾程度。

（2）髌骨骨折：损伤机制：多由间接暴力所致。间接暴力损伤，膝关节呈半屈曲状态，股骨髁抵住髌骨后方，股四头肌突然猛力收缩，以股骨髁为支点而致髌骨骨折。直接暴力损伤，髌骨多呈粉碎骨折。临床表现为膝部疼痛。骨折后，关节内大量积血，髌前皮下淤血、肿胀。移位的骨折，可触及骨折线间的空隙。X 线检查：膝部前后位、侧位及轴位 X 线片可确诊。

17、胫腓骨近端骨折残疾情况

（1）胫骨髁（平台）骨折：损伤机制：骨折主要由间接暴力所致，当膝关节在伸直或半屈曲位时，突然遭受外翻或内翻的暴力作用，重力由股骨髁直接传达到胫骨内侧或外侧平台上，可造成一侧平台骨折，多呈粉碎型，常伴有半月板及膝关节韧带损伤。直接暴力直接作用胫骨近端也可造成此类骨折。临床表现：伤后膝关节肿胀疼痛，活动障碍。关节稳定性检查常受到疼痛、肌肉紧张的限制。有移位者关节可积血而明显肿胀，并有膝内翻或外翻畸形。X 线检查：前后位、侧位及斜位 X 线片可以显示骨折及移位情况。

（2）胫骨髁间隆突骨折：损伤机制：通常是由间接暴力损伤所致，如来自前方或后方的暴力直接作用于屈曲的胫骨近端，使交叉韧带产生张力，从而导致胫骨髁间隆突撕脱骨折；膝关节过伸、极度地外展或内收及旋转外力均可导致胫骨髁间隆突骨折。临床表现：膝关节疼痛、肿胀，不能完全伸直，大多数病人抽屉试验阳性。可合并侧副韧带及交叉韧带损伤。X 线检查：常规 X 线检查可明确诊断。

（3）胫骨结节骨折：损伤机制：主要由间接暴力所致，膝关节在屈曲位时股四头肌强烈收缩，强大的外力作用于肌肉止点导致胫骨结节撕脱性骨折。临床表现为膝关节疼痛，伸直位时关节疼痛加重。X 线检查：常规 X 线检查可以明确诊断。

（4）平台下骨折：损伤机制：由旋转或成角外力加上垂直压缩了所致。临床表现：受伤局部疼痛、肿胀，关节积血说明骨折线通过关节腔。X 线检查：常规 X 线片明确诊断。

7.6 四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍

【概述】

肢体缺失指形态学变化，一般为永久性缺如，缺失程度应以骨性标志为准，一般为意外损伤导致肢体离断或因严重损毁、感染而截肢。

肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节（上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节）功能的丧失。关节功能丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。不包括手功能丧失和神经系统损伤引起的肢体功能障碍。造成功能丧失的主要原因：骨折不能愈合；骨折的畸形愈合；广泛的皮肤疤痕形成和肌肉纤维化；关节强直；关节畸形；创伤性关节炎及骨坏死等。

四肢长骨分为上肢长骨（肱骨、尺骨和桡骨）和下肢长骨（股骨、胫骨和腓骨）。指骨也属于长骨，但本标准的四肢长骨不包括指骨。骺扳骨折条款是时针对青少年四肢长骨骨骺尚未愈合情况而言，在这阶段的由于骨骺未愈合损伤后，会影响骨骼发育。该条款不适用于成人骨骺愈合后的四肢长骨干骺端骨折。

【临床诊断及检查方法】

骨骺板在普通 X 线摄片检查中不能显示，而 MRI、CT 等影像学检查能够确诊四肢长骨骺板骨折。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、评定肢体功能丧失程度，除依据形态学改变和整体功能评定功能丧失程度外，单侧损伤的与健侧关节运动活动度比对，双侧损伤的与正常值比较，在完全排除疾病或者造作的情况下，分析损伤形成原因和机理，考虑治疗和恢复情况，结合案情，全面分析，综合评定。

2、肢体大关节脱位、关节韧带部分撕裂、半月板损伤或者肢体软组织损伤后瘢痕挛缩致关节功能障碍的，根据关节功能障碍程度予以评定。有关节内骨折史的骨性关节炎或创伤后关节骨坏死造成关节功能障碍的，根据关节功能障碍程度予以评定。外伤性滑膜炎，滑膜切除术后留有关节功能障碍或人工关节术后残留有功能不全者，根据关节功能障碍程度予以评定。所列损伤均指医疗终结后遗留功能障碍，有习惯性关节脱位的不适用本条。条不包括未受累关节因不及时进行功能锻炼所造成的关节僵硬。

3、骺板的定义只适用于儿童，四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育，如果存在肢体 发育障碍的，应当另行评定伤残等级。

7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

【概述】

颈椎或腰椎畸形愈合是指椎体相邻之间的连接状况发生了改变，生理弯曲改变，或脊柱僵直畸形，或椎体压缩骨折愈合，影响到颈椎或腰椎的活动功能，从而根据颈椎或腰椎活动受限的情况确定伤残等级。

【临床诊断及检查方法】

1、颈部活动

颈部活动有屈曲、左右旋转、左右侧偏和伸展等。颈部功能障碍中影响比较大的主要是屈曲和左右旋转。见表6。

2、腰部活动

单纯测量腰部活动是很困难的，腰部活动往往和胸椎的活动混合在一起，因此对腰部活动的测量常常表现为对胸椎和腰椎活动的综合测量。胸椎和腰椎的活动有弯曲、伸展、侧屈和旋转。腰部功能障碍中影响最大的因素是弯曲功能的受限程度。见下表。

颈椎和胸腰椎正常活动范围参考值

【理赔和法医鉴定注意事项】

脊柱受生理变化的影响，容易发生一些病变或生理退化。这些病变或生理退化在轻微外力的作用下可以诱发症状出现或者加重临床症状。因此，在脊柱损伤后的残疾鉴定中，要注意对伤病关系进行分析，对损伤参与度作判断。首先要注意分析作用于颈椎或腰椎的外力大小，其次要注意判断被保险人颈椎或腰椎退行性改变的程度，并注意询问和调查其事发前有无相关的临床症状和病史。在此基础上判断外伤与原有脊柱病变或退行性改变之间因果关系的大小。

1、颈椎病

40 岁以下，头颈部受外力直接作用，伤后 3 天内出现颈椎病的急性症状和体征，尤其是外伤前无颈椎病的症状和体征，X 线显示颈椎管矢状径正常，不能提示颈椎退行性改变或者仅有轻微的退行性改变，而是提示外力直接作用的 X 线征象，可以确定损伤与颈椎病之间存在直接的因果关系，外伤参与度为 75-100%。头颈部受外力直接作用后，出现颈椎病的临床表现，X 线显示颈椎管矢状径狭小，但外伤前无颈椎病的症状和体征，可以判断外伤与颈椎病之间存在“临界型”因果关系，外伤参与度为 50%。如外伤和颈椎病之间仅存在间接因果关系，为诱因或者加重临床症状，外伤参与度为 25%。

2、颈椎、腰椎椎间盘突出症

外伤后立即出现椎间盘突出的症状和体征，影像学检查发现有颈、腰椎骨和关节损伤及髓核突出，无或仅有轻微的椎间盘退行性改变，可以判断损伤与椎间盘突出症之间存在直接的因果关系，外伤参与度为 75-100%。若损伤后立即出现椎间盘突出症，影像学检查显示椎间盘突出伴有明显的椎体、椎间盘退行性改变，且外力作用不大，无椎骨及关节损伤，可以判断损伤与椎间盘突出症之间存在间接的因果关系，为诱因或者加重临床症状，外伤参与度为 10-25%。若损伤后经过一段时间才发现椎间盘突出症，X 线检查未发现椎骨及关节损伤，有明显的椎体及椎间盘退行性改变，可以判断损伤与椎间盘突出症之间无因果关系，外伤参与度为 0。

【内容拓展】

1、高位颈椎骨折、脱位残疾情况

寰椎骨折：颈及后枕部疼痛，颈强，不能做旋转及屈伸活动，常伴有脊髓损伤。寰椎脱位合并齿状突骨折：多伴有高位截瘫，甚至突然死亡。齿状突骨折：伤后颈部疼痛，颈前凸消失，活动受限，可伴有脊髓损伤症状。开口位 X 线摄片检查显示骨折 线。薄层 CT 或螺旋 CT 显示更清。寰椎和齿状突骨折、脱位：局部压痛，颈强直，前脱位者无脊髓神经损伤，后脱位可伴有脊髓损伤症状。X 线正、侧、开口位摄片，尤其 CT 检查可明确骨折部位及移位情况。

2、低位颈椎骨折、脱位残疾情况

颈椎锥体压缩骨折：多为外力过度垂直压缩及屈曲损伤。颈椎棘突向后凸出，头屈而不能伸，用两手捧腮，头向各方活动均受限，椎体压缩成楔形或粉碎，碎片常可穿进椎管压迫脊髓而引起截瘫症状。颈椎关节脱位：颈椎上、下关节突呈交锁，多伴有脊髓损伤，合并截瘫。颈椎骨折、脱位：常引起脊髓损伤，合并截瘫。有些病人可因自动复位而在 X 线片上显示不出来，但 MRI 可有改变。X 线摄片或 CT 检查可明确骨折部位及骨折脱位移位情况。

3、胸、腰椎骨折残疾情况

椎体压缩性骨折：局部肿痛、压痛、叩击痛，屈曲型骨折可见后凸畸形，腰部活动障碍。附件骨折：局部疼痛、压痛、活动障碍。胸腰椎骨折、脱位：局部疼痛、隆 凸、压痛明显，有纵向叩击痛，常伴有脊髓损伤。X 线正、侧、斜位片及 CT 检查可明确骨折部位及类型。

7.8 肌肉力量功能障碍

【概述】

肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。该标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。截瘫指脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。

【临床诊断及检查方法】

肌肉力量的判断最常用的是手法肌力检查分级标准，该方法由 K.W.Lovett 于 1916 年首先提出，后经数次修改，但基本原则未变。根据英国医学研究委员会的分级标准划分为 0-5 级，包括 0 级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩；1 级：可看到或触及肌肉 轻微收缩，但不能产生动作；2 级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高；3 级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力；4 级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低；5 级：正常肌力。

手法检查方法的优点是操作简便，以受检查者各自肢体重力为基准，结果准确、可靠，故临床广泛应用，但此法不能确定肌肉耐力。欲使手法检查结果准确可靠，检查者应掌握各肌肉的解剖位置及功能，各肢体段的体位与受检肌肉的抗重力和抗阻力运动的关系，抗阻力运动时肢体的固定或施加阻力的部位等。

该方法中，3 级肌力恰能对抗该肢体的重力，完成相应关节正常范围活动，也就 是说 3 级以上的肌力才是有效肌力。临床检查即以 3 级肌力为手法检查中心点。

【理赔和法医鉴定注意事项】

1、此处所述肢体瘫痪是指因大脑、脊髓或脊神经丛的严重损伤所引起的肢体所有肌肉肌力的下降。肌力判定主观性较强，鉴定过程中应结合原发损伤、住院治疗情况以及出院时查体情况。

2、手法肌力检查的注意事项：3 级以下不能抵抗重力者，测试时应将被测肢体置于减重体位，最好垫以滑板，以减少肢体活动时（主要见于2 级）的阻力；4 级和 5 级有时不易区分，必要时可用健侧作对比观察；如肌力弱伴有痉挛或挛缩时，应记录痉挛、挛缩；手法肌力检查只能测定肌力大小，分为 6 级评定，对肌肉收缩的速度和肌肉耐力，不能作出确切的评价。必要时可参考健侧；注意被检查者的心理状态，力争使其充分合作，以保证结果正确；中枢神经系统疾病出现的挛缩状态不宜手法检查。

【内容拓展】

1、上肢关节活动度的测量

通用量角器检查法：通用量角器由一半圆规或全圆规加一条固定臂及一条移动臂构成。使用时首先使身体处于检查要求的适宜姿态，使待测关节按待测方向运动到最大幅度，使量角器圆规的中心点对准地放置到代表关节旋转中心的骨性标点上并加固定，固定臂按要求对向一端肢体上的骨性标志沿一端肢体的纵轴放置，或处于垂直或水平的标准位置，再将移动臂对向一端肢体上的骨性标志或与此端肢体纵轴平行放置，然后读出关节所处角度。

2、上肢肢体测量

（1）长度测量：肢体骨折，由于肌肉收缩，骨折愈合时发生重叠畸形而缩短，通过测受伤肢体的长度并与健侧相对照比较，即可得到证实是否有缩短，缩短了多少公分。也有的病例受伤肢体比伤前变长的，例如肩关节脱位，关节韧带撕裂拉长的，在测量时可以发现比健侧变长。

测量上肢（四肢皆可参考）长度时应注意以下各点：伤肢与健侧肢应放在相同的对称位置，伤肢测得长度与健侧肢的长度相比较，应用同一骨性标志为基点。

选择骨突出点，用笔划出，测量时应避免移动。测定长度的皮尺应无伸缩性，正常肢体一般两侧相等，有时也可以相差 1～2cm，如又无其它异常情况和临床症状时，应视为正常。

上肢长度可自肩峰突出点量至中指尖端或尺量茎突；上臂的长度可自肩峰量至肱骨外上髁；前臂长度可自尺骨鹰嘴突至尺骨茎突。

（2）肢体周径的测量：可以观察有无肌肉萎缩，通过与健侧肢相比较，即可知道萎缩的程度。如果伤肢测得的结果比健侧粗时，应注意是否受伤部位没有痊愈，尚有肿胀情况。

上肢周径测量：选出突出明显的部位为标志，双侧均以此骨突点上或下若干厘米处量其周径作对比； 例如：上臂在肩峰下 15cm 平面，前臂在尺骨鹰嘴突下 10cm 平面，腕关节在桡骨茎突平面，掌部在 2～5 掌骨头平面。

（3）肢体轴线的测量：肢体轴线有无异常，在视诊中就基本可以发现察觉，准确测量可依骨突点用线绳或皮尺进行测量。

上肢的正常轴线是肱骨头、肱骨小头、桡骨头及尺骨小头四点成直线。上臂的轴线经尺骨小头的内方为肘外翻；上臂的轴线经尺骨小头的外方为肘内翻。

（4）神经检查：上肢的神经损伤所造成的功能障碍还是相当严重的，有时比骨折、关节损伤、肌肉损伤和韧带损伤还要重的多。神经损伤恢复极慢，如果属于神经完全断离的，神经吻合相当困难，后遗症也比较多。

上肢的骨折、锐器刺伤、锐器砍创伤、挤压伤、挫碎伤、捆绑伤、吊打伤及车祸事故、劳动事故等一切意外事故皆可以发生神经损伤。

四肢神经损伤后即出现包括运动、感觉反射、血管运动、内分泌、营养等方面的功能障碍。

3、上肢运动功能的检查

上肢神经损伤后，所支配的肌肉发生运动障碍（全瘫或不全瘫），瘫痪的范围以神经损伤的平面而定；瘫痪的程度视神经损伤的程度而定。如属于神经完全横断伤，则所支配的肌肉完全麻痹瘫痪；神经如属不完全性损伤，例如神经部分撕裂、神经受挫伤、挤压和水肿等，则为部分肌肉瘫痪。

臂丛神经损伤：臂丛神经由颈神经 5～8 及胸 1 神经组成。臂丛的下位神经由三束组成，形成腋神经、肌皮神经、桡神经、尺神经、正中神经。臂丛神经完全损伤，则出现全上肢弛缓性瘫痪，运动功能完全丧失。

腋神经受伤后，所支配的三角肌丧失运动功能，上臂不能向外平举。

肌皮神经受伤后，所支配的肱二头肌、肱肌和喙肱肌发生麻痹瘫痪，屈肘功能显着减退，在旋前位时完全不能屈肘（在旋后位或中间位时，屈可借助桡神经支配的肱桡肌的收缩而有不完全的屈肘功能）。

桡神经在高位损伤时，肱三头肌发生瘫痪，有典型的“下垂手”现象，不能伸腕，手指不能伸直，拇指不能外展；肘关节以下桡神经损伤，伸腕的功能存在（桡侧伸腕长肌、伸腕短肌未麻痹），但伸指功能丧失。

尺神经损伤后出现典型的“鹰爪手”，手的掌屈功能消失或减弱（尺侧屈腕肌力虽消失，但正中神经支配的桡侧屈腕肌及掌长肌还有屈腕的功能）。第四、五手指屈曲功能丧失；第三指也丧失部分屈曲功能；因骨间麻痹手指的并拢与分开的功能丧失。因拇收肌麻痹拇指内收功能丧失。

正中神经损伤后，手的掌屈力量减弱（仅靠尺侧腕屈肌之力），手的旋前运动障碍（旋前园肌和旋前方肌麻痹）。手指屈曲主要是 1—3 指屈曲功能丧失（因屈指浅肌、屈指深肌和拇屈肌麻痹）。第 2、3 指中节和末节伸展功能丧失。

4、上肢肌力检查

肌力检查在以上的条款释义中已叙述过。肌力的检查，按 0—5 级分类法测定，并注意肌肉有无紧张、松弛、痉挛、瘫痪、颤抖，并注意肌肉的协调能力等。四肢的肌力分 6 级（详细标准请参考以上相关章节中的叙述内容）：

5、上肢临床辅助检查

(1)X 线检查是肢体损伤的重要手段，包括损伤当时的情况，伤后骨折复位情况，医疗 终结后的畸形程度等。X 线检查的内容较多，其中包括 X 线透视、X 线拍片、X 线造影及 CT 扫描等。

(2)电生理检查：电生理检查主要用于肢体的神经、肌肉的损伤，借助于电生理检查来确定神经、肌肉的损伤程度和恢复情况。常用的方法有肌电图和神经传导测定。肌电图可以记录神经肌肉的生物电活动，借以判断神经肌肉所处的功能状态。有助于对运动神经肌肉伤和神经受压迫的诊断，有独特的诊断价值。

神经传导速度测定，可以发现神经束损伤，神经纤维受压迫等损伤。正常运动神经的传导速度约为 50cm\/秒，感觉神经传导速度稍快，若髓鞘不正常，则神经传导速度减慢，髓鞘完全缺如时，传导沿轴束进行，称“电缆传导”，速度为 10cm\/秒，或更慢。肌电图与神经传导速度结合使用，可以进行鉴别诊断。

6、下肢关节活动度的测量

（1）目测法：此方法很简单，在没有任何仪器设备的情况下也可以进行。目测法虽 然不准确，但可以作为筛选作用，对目测正常的下肢各大关节就无需再进行准确的测量了，对目测见有明显畸形或功能基本丧失的伤者，再用量角器进行准确的测量。目测的内容容易让伤者的下肢作伸曲和旋转动作等。

（2）量角器法：通过正常下肢的的三大关节测量，将所得到的数据再与关节障碍所测 得的数据相对比，将两者之差与关节障碍标准数据比较，就可以知道伤肢属于何种程度的残疾。

7、下肢长度的测量：

下肢骨折，由于肌肉收缩，骨折愈合时发生重叠畸形而缩短，通过测量伤侧肢体并与健侧相比较，即可得以证实。在残疾等级评定标准中，有专门条款规定，当伤肢缩短超过 2 公分以上时，方可构成伤残等级，缩短不到 2 公分时不予评定。

肢体受伤后也有延长的，例如下肢髋关节脱位，测量时发现伤肢比健侧延长，处长的肢体一样造成残疾，所以也要进行科学合理评定。

测量双下肢长度时应注意如下各点：两下肢应放在相同的对称位置，伤肢测得长度与健肢相比较，应用同一骨性标志进行测量。选择骨突出点，用笔标识，测量时应避免移动。用作测量长度的工具应无伸缩性，正常肢体一般两侧相等，如果有相差时应调整位置重新测量，但有时也可以出现相差 1 公分左右，如果相差接近 2 公分时，又无其它异常症状的，也没有肢体损伤史，也应视为正常。下肢长度可自髂骨前上棘量至内踝；大腿长度可自髂前上棘量至膝关节间隙；小腿长度可自膝关节间隙量至外踝。

8、下肢周径的测量

测量下肢周径并与健侧比对，可知道下肢受伤肿胀程度、肌肉萎缩程度；测量的平面应两侧相对称的同等部位；测量下肢周径时，同样选择骨突点为标志，选择双侧同等高度的平面作测量。例如：大腿在髂前上棘下 20 厘米平面。膝关节在髌骨中点处平面。小腿在胚骨结节下15cm处平面。踝关节在外踝处的平面。前足在跖骨头处平面。

9、下肢肢体轴线测量

肢体轴线有无异常在视诊中就可觉察到了，准确测量可依骨突点用绳子或皮尺进行测定。下肢的轴线是从髂前上棘、髌骨内缘及第一、二趾之间三点成一直线。将双下肢靠拢时，双膝及踝关节均应可以靠拢。小腿及足远离中线而外展称膝外翻；小腿内收则为膝内翻。测定膝内翻可将双踝并拢，测定两膝内踝之间距离，并可根据大腿及小腿的轴线的交角以确定其内翻角度。测定膝外翻，则并拢双股骨内髁，测量两股骨内髁距离，并根据小腿、大腿的轴线的交角测定出外翻角度。

10、下肢神经的检查

下肢神经损伤后即出现异常包括运动、感觉反射、肌肉运动及营养等各方面的功能障碍。首先是神经所支配肌肉发生运动障碍（瘫痪），瘫痪的范围依神经损伤的平面而定；瘫痪的程度视神经损伤的程度而定。如神经完全断裂，则所支配的肌肉完全瘫痪；神经为不完全损伤，则为部分肌肉瘫痪。

（1）股神经损伤：股神经来源于第 2－4 腰神经，支配股四头肌。股神经损伤，则股四头肌麻痹，小腿不能作伸直的运动。

（2）坐骨神经损伤：坐骨神经由第 4、5 腰神经及第 1～3 骶神经组成，在大腿下方 分成胫神经和腓总神经。坐骨神经高位损伤，下肢的运动功能完全丧失。如只伤及腓 总神经，则所支配的伸足肌、腓骨肌均麻痹，出现“足下垂”，足及足趾不能背伸，走路时出现典型的“公鸡步态”，伤者无法用足跟走路。

（3）胫神经损伤，其支配的足趾屈肌及足的内旋肌均麻痹，因此足及足趾不能跖屈 及不能内旋，足弓加深，足趾呈爪样姿态，不能用足尖走路。

11、下肢临床辅助检查

（1）X 线检查：X 线检查是伤残鉴定的重要手段，对骨折的部位、程度、类型及畸形 等。X 线检查包括 X 线透视、X 线拍片、X 线造影、CT 扫描等。

（2）电生理检查：下肢神经损伤的确定常常要借助于电生理检查，通过电生理检查可以了解到神经和肌肉的恢复情况，常用的方法有肌电图和神经传导测定。肌电图可记录神经肌肉的生物电活动，借以判断神经肌肉所处的功能状态，有助于对运动神经肌肉损伤和神经受压迫的诊断，有独特的诊断价值。

电生理检查还可以检查神经传导的速度，可以发现神经束损伤，神经纤维受压迫等损伤。正常运动神经的传导速度约为 50cm\/秒，感觉神经传导速度稍快，若髓鞘不正常，则神经传导速度减慢，髓鞘完全缺失时，传导沿轴束进行，称“电缆传导”，速度为 10cm\/秒或更慢。

12、脑损伤致中枢性瘫痪应与下运动神经元损伤所致周围性瘫痪相鉴别。

13、脑外伤偏瘫的肌力检查（临床通用标准）

完全性：偏侧肢体肌力 0 度；严重：偏侧肢体肌力 1—2 度；重度：偏侧肢体肌力 2—3 度；中度：偏侧肢体肌力 3—4 度；轻度：偏侧肢体肌力 4—5 度。

14、臂丛损伤残疾情况

（1）有肩部或颈部有外伤史。

（2）臂丛完全损伤临床表现如下：上肢呈弛缓性麻痹，肌肉高度萎缩，皮肤感觉丧 失。肩关节呈向下半脱位。患肢浮肿，皮肤有脱毛、变薄、发亮等表现。

（3）臂丛上部损伤临床表现如下：肩关节不能外展、外旋，不能屈肘，旋后。上肢呈肩内收内旋，肘关节伸直、前臂旋前和手向尺侧斜状。上臂及前臂外侧麻木。

（4）臂丛下部损伤临床表现如下：手内在肌瘫痪，小指及环指屈伸功能障碍。腕及前臂运动部分或者完全丧失，上臂及肩部肌群力量完整或者稍减弱。手及前臂尺侧麻木。

（5）椎孔内损伤临床表现如下：上部神经根被牵拉撕脱，患侧大、小菱形肌和前锯肌同时瘫痪。下部神经根被牵拉撕脱，可出现霍纳综合征的表现。常常伴有短暂的同侧下肢运动障碍和膀胱、直肠括约肌的功能障碍。

（6）X 线检查：了解骨折情况。

（7）肌电图检查：能确诊神经损伤，并可判断神经恢复情况。

15、腋神经损失残疾情况

有造成腋神经损伤的病因。三角瘫痪，臂不能外展，肩部、臂外上部感觉障碍。由于三角肌萎缩，肩部失去圆隆的外形。肌电图检查提示腋神经元性损害。

16、肌皮神经损伤残疾情况

有肌皮神经损伤史。肱二头肌、喙肱肌、肱肌瘫痪。肩关节不能前屈和内收，不能屈肘关节，前臂呈旋前位畸形。前臂外侧皮肤感觉障碍。肌电图检查：能确诊神经损伤，并可判断神经恢复情况。

17、桡神经损伤残疾情况

有桡神经损伤史。不能伸腕和伸指，不能旋后。伸腕肌及伸指肌麻痹，腕下垂，前臂背侧肌肉萎缩。损伤平面较高在桡神经沟以上，则肱三头肌出现麻痹，不能主动伸直肘关节。桡神经深支损伤表现为伸腕力弱，不能伸指。桡神经损伤部位不同，其感觉障碍区各异。X 线检查：了解骨折情况。肌电图检查：能确诊神经损伤，并可判断神经恢复情况。

18、正中神经损伤残疾情况

有正中神经损伤史。前臂不能旋前，屈腕动作障碍。拇指、食指和中指不能屈曲，拇指不能对掌，大鱼肌萎缩，呈猿手畸形。桡侧三个半手指及相应手掌部出现感觉障碍。X 线检查：了解骨折情况。肌电图检查：能确诊神经损伤，并可判断神经恢复情况。

19、尺神经损伤残疾情况

有尺神经损伤史。小指及环指掌指间关节不能屈曲，指间关节不能伸直。拇指不能内收，其余四指不能内收、外展。骨间肌及小鱼际肌萎缩，呈现“爪形”手畸形。尺侧一个半手指及尺侧手掌背感染障碍。夹纸试验阳性。X 线检查：了解骨折情况。肌电图检查：能确诊神经损伤，并可判断神经恢复情况。

20、坐骨神经损伤残疾情况

有坐骨神经损伤史。膝关节屈曲无力，小腿及足部肌肉麻痹，呈垂足畸形。第一趾屈伸运动及踝关节背屈、跖屈运动功能丧失。小腿后外侧及足部皮肤感觉障碍，部分损伤时有疼痛症状。肌电图检查：能确诊神经损伤，并可判断神经恢复情况。

21、胫神经损伤残疾情况

有胫神经损伤史。足趾不能跖屈、内翻力弱、外翻畸形。不能以足尖站立。足内肌瘫痪引起弓状足，爪状趾畸形。小腿后侧及足底皮肤感觉障碍。X 线检查：了解骨折情况。肌电图检查：能确诊神经损伤，并可判断神经恢复情况。

22、腓总神经损伤残疾情况

有腓总神经外伤史。由于重力和后群肌的过度牵拉，呈马蹄内翻畸形。步行必须用力提高下肢、髋、膝关节过度屈曲成“跨越步态”。小腿的前外侧、足背和趾背外侧区感觉障碍。X 线检查：了解骨折情况。肌电图检查：能确诊神经损伤，并可判断神经恢复情况。

8 皮肤和有关的结构和功能

8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

【概述】

皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能，该标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。

瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称，它是人体创伤修复过程中必然的产物。从广义上说，没有瘢痕组织也就没有创伤的愈合。但瘢痕生长超过一定的限度，就会发生各种并发症，诸如外形的破坏及功能活动障碍等，给患者带来巨大的肉体痛苦和精神痛苦，尤其是烧伤、烫伤、严重外伤后遗 留的瘢痕。该标准中所指瘢痕是指创面愈合后的增生性瘢痕，不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。

面部的范围和瘢痕面积的计算：面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域，包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和 5 等分面部以及实测瘢痕面积的方法，分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕，其面积可以累加计算。颈前三角区：两边为胸锁乳突肌前缘，底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。

烧伤是指热力（火焰、灼热气体、液体或固体等）所引起的机体损伤。本标准所指烧伤不包括冻伤、吸入性损伤（又称呼吸道烧伤）和电击伤。

【临床诊断及检查方法】

1、颈部活动度和检查方法

颈部活动度的正常值：颈部中立位为 0°位，屈曲活动范围为 0°-50°，背伸活动范围为 0°- 60°，左右侧屈活动范围均为 0°- 45°，左右旋转均为 0°- 80°。

将颈部各方向正常活动范围相加得出一个数值（360°），然后将伤者目前颈部活动范围相加得到（S），那么颈部活动度丧失比例为（360—S）\/360 ×100%。

2、面部瘢痕面积检查方法

采用全面部和五等分法（见下表）。例如成人面积约占体表面积的 3% ，如一个体重60kg，身高 170cm 的成人，其体表面积计算公式为：S 体（m2）= 0.0061 × L（身高，单位 cm）+ 0.0128 × W（体重，单位 kg）─ 0.1529，面部面积可根据公式S 面（m2））=[0.0061 × L（身高，单位 cm）+ 0.0128 × W（体重，单位 kg）─ 0.1529]× 3%计算得知，S 面 =496cm2 , 同时可以计算面部面积的 20%为99 cm2，面部面积 1%为 5 cm2。

五等分法

【理赔和法医鉴定注意事项】

对面部瘢痕伤残进行评定时，应以治疗或整容前情况为标准。鉴定时最好拍摄面部瘢痕照片存档或附在鉴定书后面，拍照时需带标尺。

对于面部条线状瘢痕的测量可用钢尺或卷尺等测量工具量出瘢痕的长度。

实测面部瘢痕面积可先用钢尺或卷尺等测量工具量出瘢痕的长宽，然后计算瘢痕实际面积，也可以采用坐标纸描画出瘢痕的范围，然后计算瘢痕面积，比直接测量相对精确。

【内容拓展】

面部损伤愈合后遗留疤痕情况

面部有烧伤、挫裂伤史。面部烧伤有肿胀、水泡、坏死组织和创面等。挫裂伤有局部肿胀、皮下出血、创口等。面部损伤愈合后遗留疤痕，疤痕形态有如下几种：表浅性疤痕：多见于擦伤，为皮肤浅表感染后形成。疤痕外观稍粗糙，有时有色素变化，但局部平面软，无功能障碍。

萎缩性疤痕：多见于大面积烧伤。疤痕硬、局部血管少，疤痕呈淡红色或白色。增生性疤痕：疤痕厚而硬，疤痕内结缔组织增生，疤痕明显突出周围的皮肤。蹼状疙瘩：疤痕呈皱襞状，多为烧伤形成。口角、鼻唇沟等部位的蹼状疤痕均可影响面容和功能。桥状疤痕：疤痕两端有蒂与四周皮肤相连，下有通道与基部分离，似桥状。多见于眼睑、颞部、上颌、颈前部。

8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

【概述】

全身皮肤瘢痕面积的计算：按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算，即中国新九分法：在 100%的体表总面积中：头颈部占 9%（9×1）（头部、面部、颈部 各占 3%）；双上肢占 18%（9×2）（双上臂 7%，双前臂 6%，双手 5%）；躯干前后包括会阴占 27%（9×3）（前躯 13%，后躯 13%，会阴 1%）；双下肢（含臀部）占 46%（双臀 5%，双大腿 21%，双小腿 13%，双足 7%）（9×5+1）（女性双足和臀各占 6%）。

烧伤面积和烧伤深度：烧伤面积的计算按中国新九分法，烧伤深度按三度四分法。III 度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤（又称呼吸道烧伤）和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级，待医疗终结后，可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级，最终的伤残等级以严重者为准。

【临床诊断及检查方法】

（1）全身皮肤瘢痕及烧伤面积的检查方法

小面积的体表面积可采用计算机处理，即先用透明膜覆盖在瘢痕表面，描绘瘢痕投影，通过计算机测出实际面积，再根据身高、体重计算出体表面积，最后计算出瘢痕占体表面积百分比。

2、烧伤残疾情况

Ⅰ度烧伤：为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。局部红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温增高，3～5 天后局部由红转淡褐色，表皮皱缩脱落愈合。可有短时间色素沉着，不留瘢痕。

Ⅱ度烧伤：局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为：浅Ⅱ 度烧伤和深Ⅱ度烧伤。

浅Ⅱ度烧伤：伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有大小不一水疱，内含黄色或淡红色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网，伤后 1～2 天更明显。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。若无感染等并发症，约 2 周可愈。愈合短期内可有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。

深Ⅱ度烧伤：伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大小红色小点，伤后 1～2 天更为明显，系汗腺及毛囊周围毛细血管扩张所致。如见扩张充血或栓塞的小血管枝（真皮血管丛充血或栓塞），多提示深Ⅱ度烧伤较深。由于残存真皮内毛囊。汗腺等皮肤附件，仍可再生上皮，如无感染，一般 3～4 周可自行愈合。但因深Ⅱ度创面在未被增殖的上皮小岛覆盖之前，已有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可有瘢痕和瘢痕收缩引起的局部功能障碍。

Ⅲ度烧伤：全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。皮肤坏死。脱水后形成焦痂，故又称焦痂型烧伤。创面蜡白或蕉黄，甚至碳化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网（真皮下血管丛栓塞）。由于皮肤及其附件全部被毁，3～4 周后焦痂脱落，创面修复有赖于手术植皮或上皮自周围健康皮肤生长。愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常造成畸形。

【理赔和法医鉴定注意事项】

烧伤面积的计算，大范围的烧伤可以使用新九分法或是手掌法（伤者本人一手掌，四肢并拢，相当于其体表面积的 1%），小范围烧伤用透明膜法计算（具体方法见上）。

【内容拓展】

1、儿童头面颈体表面积计算

此法与成人九分法有相似之处。但因儿童体型与成人有别，所以计算公式略有不同：儿童头大，年龄越小，头颈体表面积所占比例越大，所以儿童头面颈体表面积（％）

＝9＋（12－年龄）；两下肢较短，年龄越小，退也越短，所以两下肢（含臀部）体表面积（％）＝9×5＋1－（12－年龄）；臀部面积仍然为 5％。上肢（％）＝9×2，躯干（％）＝9×3（含会阴 1％）。

2、颜面毁容

（1）重度：面部瘢痕畸形，并有以下六项中四项者：双侧眉毛缺失；双睑外翻或缺失；耳廓部分缺失；鼻翼部分缺失；唇外翻或小口畸形；颈部瘢痕畸形。

（2）中度：具有下述六项中三项者：双侧眉毛缺失；双睑外翻或缺失；耳廓部分缺 失；鼻翼部分缺失；唇外翻或小口畸形；颈部瘢痕畸形。

（3）轻度：含有以下六项中二项者：双侧眉毛缺失；双睑外翻或缺失；耳廓部分缺 失；鼻翼部分缺失；唇外翻或小口畸形；颈部瘢痕畸形。

3、冻结性冷伤残疾情况

Ⅰ度：损伤在表皮层。受冻皮肤局部红肿，有发热、痒、刺痛的感觉。症状多在数日后消失。数日后表皮干脱而愈，不留疤痕。

Ⅱ度：损伤达真皮层。局部红肿较明显，且有水泡形成，水泡内为血清状液或稍带血性。有自觉疼痛，但试验知觉迟钝。1～2 天后疱内液体吸收，形成痂皮。若无感染，经 2－3 周脱痂愈合，很少有疤痕。除有时对寒冷较敏感外，无其他后遗症。如继发感染常形成溃疡，经久不愈。

Ⅲ度：损伤皮肤全层，严重者可深达皮下组织、肌肉、骨骼，甚至使整个肢体坏死。开始复温后，可以表现为Ⅱ度冻伤，但水疱为血性，随后皮肤逐渐变褐、变黑，以至明显坏死；有的一开始皮肤即变白，逐渐坏死。一般多为干性坏死，但如有广泛血栓形成、水肿和感染时，也可为湿性坏死。坏死组织干燥成痂，而后逐渐脱痂和形成肉芽创面，愈合甚慢而留有疤痕。全身冻伤：开始时有寒战、苍白、发绀、乏力等表现。继而出现肢体僵硬、幻觉或意识障碍、心律失常、呼吸抑制，终于心跳呼吸骤停。可出现休克、肺水肿、肾功能衰 竭及其他器官功能障碍。

4、皮肤机械性损伤残疾情况

临床表现为有挫伤、裂伤、撕脱伤等。皮肤伤及真皮深层时往往疤痕愈合。皮肤损伤后并发感染加重疤痕形成。

附录：伤残等级分级原则

由于本分级标准不适用类别原则，因此没有罗列十级分级法的制定原则，以下将比较常用的几个相关标准中的分级原则进行介绍，仅供参考。

一、《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级（GB\/T 16180-2006）》

1、一级

器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，或完全或大 部分护理依赖。

2、二级

器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或大部分 护理依赖。

3、三级

器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或部分护理依赖。

4、四级

器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症，存在特殊医疗依赖，或部分护理依赖或无护理依赖。

5、五级

器官大部缺损或明显畸形，有较重功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，无护理依赖。

6、六级

器官大部缺损或明显畸形，有中等功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，无护理依赖。

7、七级

器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍或并发症，存在一般医疗依赖，无护理依赖。

8、八级

器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，存在一般医疗依赖，无护理依赖。

9、九级

器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖或者存在一般医疗依赖，无护理依赖。

10、十级

器官部分缺损，形态异常，无功能障碍，无医疗依赖或者存在一般医疗依赖，无护理依赖。

二、《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB 18667－2002）》

1、Ⅰ级伤残划分依据为：

a）日常生活完全不能自理；

b）意识消失；

c）各种活动均受到限制而卧床；

d）社会交往完全丧失。

2、Ⅱ级伤残划分依据为

a）日常生活需要随时有人帮助；

b）仅限于床上或椅上的活动；

c）不能工作；

d）社会交往极度困难。

3、Ⅲ级伤残划分依据为

a）不能完全独立生活，需经常有人监护；

b）仅限于室内的活动；

c）明显职业受限；

d）社会交往困难。

4、Ⅳ级伤残划分依据为

a）日常生活能力严重受限，间或需要帮助；

b）仅限于居住范围内的活动；

c）职业种类受限；

d）社会交往严重受限。

5、Ⅴ级伤残划分依据为

a）日常生活能力部分受限，需要指导；

b）仅限于就近的活动；

c）需要明显减轻工作；

d）社会交往贫乏。

6、Ⅵ级伤残划分依据为

a）日常生活能力部分受限，但能部分代偿，部分日常生活需要帮助；

b）各种活动降低；

c）不能胜任原工作；

d）社会交往狭窄。

7、Ⅶ级伤残划分依据为

a）日常生活有关的活动能力严重受限；

b）短暂活动不受限，长时间活动受限；

c）不能从事复杂工作；

d）社会交往能力降低。

8、Ⅷ级伤残划分依据为

a）日常生活有关的活动能力部分受限；

b）远距离活动受限；

c）能从事复杂工作，但效率明显降低；

d）社会交往受约束。

9、Ⅸ级伤残划分依据为

a）日常活动能力大部分受限；

b）工作和学习能力下降；

c）社会交往能力部分受限；

10、Ⅹ级伤残划分依据为

a）日常活动能力轻度受限；

b）工作和学习能力有所下降；

c）社会交往能力轻度受限。

三、最高人民法院发布的《人身伤残等级评定标准（征求意见稿）》

1、一级残疾的划分依据

（1）组织器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿。

（2）存在特殊医疗依赖。

（3）意识丧失。

（4）日常生活完全不能自理，需要一级护理依赖。

（5）社会交往能力完全丧失。

2、二级残疾的划分依据

（1）组织器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症。

（2）存在特殊医疗依赖。

（3）日常生活大部分不能自理，需要二级以上护理依赖。

（4）各种活动严重受限，仅限于床上或椅子上活动。

（5）社会交往极度困难。

3、三级残疾的划分依据

（1）组织器官严重缺损或畸形，有严重功能障碍或并发症。

（2）存在特殊医疗依赖。

（3）日常生活大部分不能自理，需要三级以上护理依赖。

（4）各种活动严重受限，仅限于室内的活动。

（5）社会交往困难。

4、四级残疾的划分依据

（1）组织器官严重缺损或畸形，有重度功能障碍或并发症。

（2）存在特殊医疗依赖。

（3）日常生活能力严重受限，间或需要帮助。

（4）各种活动严重受限，仅限于居住范围内的活动。

（5）社会交往严重受限。

5、五级残疾的划分依据

（1）组织器官大部分缺损或明显畸形，有中度功能障碍或并发症。

（2）存在一般医疗依赖。

（3）日常生活能力部分受限，偶尔需要帮助。

（4）各种活动中度受限，仅限于就近的活动。

（5）社会交往贫乏。

6、六级残疾的划分依据

（1）组织器官大部分缺损或明显畸形，有中度功能障碍或并发症。

（2）存在一般医疗依赖。

（3）日常生活能力部分受限。但能部分代偿，条件性需要帮助。

（4）各种活动中度受限，活动能力降低。

（5）社会交往狭窄。

7、七级残疾的划分依据

（1）组织器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍或并发症。

（2）存在一般医疗依赖。

（3）日常生活有关的活动能力严重受限。

（4）各种活动中度受限，短暂活动不受限，长时间活动受限。

（5）社会交往能力降低。

8、八级残疾的划分依据

（1）组织器官部分缺损或畸形，轻度功能障碍。

（2）日常生活有关的活动能力重度受限。

（3）各种活动轻度受限，远距离活动受限。

（4）社会交往受约束。

9、九级残疾的划分依据

（1）组织器官缺损或畸形，轻度功能障碍。

（2）日常生活有关的活动能力中度受限。

（3）工作与学习能力下降。

（4）社会交往能力部分受限。

10、十级残疾的划分依据

（1）组织器官部分缺损或畸形，轻度功能障碍。

（2）日常生活有关的活动能力轻度受限。

（3）工作与学习能力受到一定影响。

（4）社会交往能力受影响。

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