《人体损伤程度鉴定标准》适用指南

前 言

《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《标准》）自2001年于司法部立项，并由司法部司法鉴定科学技术研究所成立课题组具体负责标准的研制工作。课题组经过深入研究、认真讨论，在广泛征求法医学、临床医学和法学专家 意见的基础上，几易其稿，最终于 2003年形成《标准》（草案）。2004年该草案稿通过互联网向社会公布，广泛征求同行从业人员及社会各界人士的意见。2009年，根据中央政法委的指示，公安部和司法部共同组织专家在《标准》（草 案）的基础上，专门听取最高人民法院、最高人民检察院、部分高等院校及公安系统法医临床学专家的意见和建议，经过认真研究、充分论证，最终完成了《标准》的制定工作。

为了帮助法医临床鉴定人全面、完整、准确地理解和运用《标准》，司法部司法鉴定管理局组织标准主要起草人及相关领域资深专家编写了这本《＜人体损伤程度鉴定标准＞适用指南》。该书除对《标准》条款进行逐条解释外，还重点对司法鉴定实践中可能遇到的复杂、疑难及特殊情形，如何正确适用标准条款进行损伤程度鉴定作了详细的说明。

希望各省、市司法鉴定管理部门以《标准》颁布施行为契机，认真组织司法鉴定人学习培训，提高司法鉴定人的业务能力，进一步加强司法鉴定人队伍建设。司法鉴定人要严格按照《标准》规定，切实提高司法鉴定的科学化和规范化水平，为保障司法公正、维护社会稳定、构建和谐社会作出新的贡献。

司法部司法鉴定管理局

二 O 一三年十一月

编审委员会

主编 朱广友

撰稿人（以姓氏笔画为序）

王旭、王晓明、朱广友、张继宗、范利华、周盛斌、徐林苗、徐获荣、夏文涛、常林

第一章 总 则

【标准原文】一、范围

本标准规定了人体损伤程度鉴定的原则、方法、内容和等级划分。

本标准适用于《中华人民共和国刑法》及其他法律、法规所涉及的人体损伤程度鉴定。

【应用说明】此部分是关于本标准的内容和适用范围的规定。

本标准的主要内容包括对人体受到损伤后其损伤程度的评定原则、方法和等级划分的具体内容。

本标准适用于各种致伤原因形成的人体损伤，对损伤的程度进行鉴定，适用于各级公安机关处理、人民法院审理刑事案件的各个阶段。编制本标准的主要目的是对司发〔1990〕070号《人体重伤鉴定标准》、法（司）发〔1990〕6号《人体轻伤鉴定标准（试行）》和GA／T145－1996《人体轻微伤的鉴定》三个标准中各条款内容，进行修订、整合及补充，作为新的标准替代上述三个标准，为人体损伤程度的鉴定提供更科学统一的依据。

【标准原文】二、规范性引用文件

下列文件对于本标准的应用是必不可少的。本标准引用文件的最新版本适用于本标准。

GB 18667－2002 道路交通事故受伤人员伤残评定

GB／T 16180－2006 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级

GB／T 26341－2010 残疾人残疾分类和分级

【 应用说明】凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本标准。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。

【标准原文】三、术语和定义

此部分是关于本标准所使用的有关术语的具体定义，共定义了三个术语。

3.1 重伤 serious injuries

使人肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对于人身健康有重大伤害的损伤，包括重伤一级和重伤二级。

【应用说明】重伤是指人身遭受外界致伤因素作用，达到《刑法》第95条的规定。肢体残废是指由于各种致伤因素所致肢体缺失或者肢体虽然完整但已丧失功能。毁人容貌是指毁损他人面容，致使容貌显著变形、丑陋或者功能障碍。丧失听觉是指损伤后，一耳语音频率听力减退在91分贝以上；两耳语音频率听力减退在60分贝以上。丧失视觉是指损伤后，一眼盲；两眼低视力，其中一眼低视力为2级；视野缺失（视野半径小于10度）。丧失其他器官功能是指丧失听觉、视觉之外的其他器官功能或者功能严重障碍。其他对于人体健康有重大损害的损伤是指上述几种重伤之外的在受伤当时危及生命或者在损伤过程中能够引起威胁生命的并发症，以及其他严重影响人体健康的损伤。为便于司法实践，本标准将重伤划分为重伤一级、重伤二级。

【标准原文】3.2 轻伤 minor injuries

使人肢体或者容貌损害；听觉、视觉或者其他器官功能部分障碍；其他对于人身健康有中度伤害的损伤，包括轻伤一级和轻伤二级。

【应用说明】物理、化学及生物等各种外界因素作用于人体，造成组织、器官结构的一定程度的损害或者部分功能障碍，尚未构成重伤又不属于轻微伤害的损伤。本标准中，轻伤分为轻伤一级、轻伤二级。

【标准原文】3 .3 轻微伤 slight injuries

各种致伤因素所致的原发性损伤，造成组织器官结构轻微损害或者轻微功能障碍。

【应用说明】人体遭受外界致伤因素作用，造成人体局部组织、器官结构的轻微损伤或短暂的功能障碍。这里的损伤是外力直接形成的损伤，不包括继发于其他疾病或损伤的组织器官损伤。

【标准原文】四、总则

4 .1 鉴定原则

4 .1 .1 遵循实事求是的原则，坚持以致伤因素对人体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并发症或者后遗症为依据，全面分析，综合鉴定。

4 .1 .2 对于以原发性损伤及其并发症作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤当时伤情为主，损伤的后果为辅，综合鉴定。

4 .1 .3 对于以容貌损害或者组织器官功能障碍作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤的后果为主，损伤当时伤情为辅，综合鉴定。

【应用说明】人体损伤程度鉴定原则：实事求是，客观、全面、公正，是以我国有关法律规定为准则，以人体损伤当时的伤情及其损伤后果或者结局，查 证核实，求索真相为根据。对影响人体健康的原发性损伤及其并发症应以损伤当时的伤情为主；对影响容貌和组织、器官功能的应以损伤后果或者结局为主；对于伤情在临界状态的，就低不就高；对于伤情一时不能确定的，先轻后重。

【标准原文】4 .2 鉴定时机

4 .2 .1 以原发性损伤为主要鉴定依据的，伤后即可进行鉴定；以损伤所致的并发症为主要鉴定依据的，在伤情稳定后进行鉴定。

4 .2 .2 以容貌损害或者组织器官功能障碍为主要鉴定依据的，在损伤3个月后进行鉴定。在特殊情况下可以根据原发性损伤及其并发症出具鉴定意见，但须对有可能出现的后遗症加以说明，必要时应进行复检并予以补充鉴定。

4 .2 .3 疑难、复杂的损伤，在临床治疗终结或者伤情稳定后进行鉴定。

【应用说明】轻微伤需在被鉴定者损伤消失前作出评定；轻伤以观察、检测损伤后果为鉴定依据的，包括影响容貌及器官功能的，在医疗终结后进行鉴定（伤后3－6个月）；重伤损伤程度的鉴定，应当在判决前完成。凡不影响容貌和组织、器官功能的损伤，鉴定须在l－3个月之内进行；凡影响容貌和组织、器官功能的损伤，须在伤后3－6个月内进行鉴定；疑难复杂、一时不能确定的损伤，要尽量在l年之内完成鉴定。

【 标准原文】4 .3 伤病关系处理原则

4 .3 .1 损伤为主要作用的，既往伤／病为次要、轻微作用的，应对照本标准相应条款进行鉴定。

4 .3 .2 损伤与既往伤／病共同作用的，即二者作用相当的，应依据本标准相应条款适度降低损伤程度等级，即等级为重伤一级和重伤二级的，可视具体情况鉴定为轻伤一级或者轻伤二级，等级为轻伤一级和轻伤二级的，均鉴定为轻微伤。

4 .3 .3 既往伤／病为主要作用的，损伤为次要、轻微作用的，不宜进行损伤程度鉴定，只说明因果关系。

【应用说明】在进行人体损伤程度的鉴定时，不能因为临床治疗好转、预后良好而减轻原损伤程度，也不能因为医疗处理失误或者个体特异体质而加重原损伤程度。在人身伤害司法鉴定中需要对损伤与疾病及其他的因果关系作出判断。可以通过了解案情、询问损伤（疾病）史、体检检查、功能诊断、影像诊断、心理检测、对其病理过程连续性和时间间隔规律性全面分析，判定伤病直接因果关系，鉴定时可参照《标准》有关条文进行程度评定；判定伤病“临界型”因果关系（损伤与疾病并存，两者兼而有之，作用基本相当，独自存在不可能造成后果），鉴定时参照《标准》有关条文降低一个级别进行损伤程度评定；判定伤病间接因果关系，鉴定时参照《标准》有关条文说明因果关系。

第二章 颅脑、脊髓损伤

第一节 头皮损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

头皮结构自表及里由皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层，骨膜组成。

头皮缺损是指外伤造成帽状腱膜以外头皮全层缺损，须手术治疗或头皮永久性缺损。

头皮撕脱伤是指头皮自帽状腱膜下撕脱。头皮撕脱伤的面积是指损伤当时头皮撕脱的面积。

头皮创口深达皮下组织，一般需要手术缝合，包括锐器创、钝器创，火器创等；本标准中瘢痕是指物理性、化学性、生物性损伤后所遗留的增生性结缔组织。

头皮挫伤、擦伤、头皮下血肿或帽状腱膜下血肿，指肉眼可以看到或影像学证实。

根据附则 6.16 “组织器官缺失是指损伤当时完全离体或者仅有少量皮肤和皮下组织相连，或者因损伤经手术切除的。器官离断（包括牙齿脱落），经再植、再造手术成功的，按损伤当时情形鉴定损伤程度”，头皮严重挫裂伤、并发感染、缺血坏死等造成头皮未能存活的，因治疗所需被修剪的残存组织都是损伤程度鉴定的依据。

头皮创口和头皮瘢痕长度要求是完全相同的，因此鉴定时应根据检验所见（无论是未缝合创口、已缝合但尚未愈合创口或者是创口愈合后形成瘢痕）直接测量创口或者瘢痕的长度，援引相应条款鉴定损伤程度即可。原则上不使用所谓的“疤痕收缩系数”根据瘢痕的长度去推断创口的长度。

第二节 颅骨骨折

一、鉴定标准条款

二、应用说明

本标准中开放性颅骨骨折伴硬脑膜破裂是指外开放性颅脑损伤，即头皮创、颅盖骨骨折、硬脑膜破裂脑组织与外界相通。不包括内开放性颅脑损伤，如颅底骨折伴脑脊液漏。

颅骨凹陷、粉碎性骨折出现脑受压症状是指损伤后出现意识障碍、头痛、头晕、呕吐等。脑受压、颅压增高体征是指瞳孔变化、对光反射迟钝或消失、颈项强直、失语、肢体瘫痪、腱反射亢进、病理征阳性、四肢肌张力改变等，必须进行手术治疗的。

颅底骨折可以造成脑脊液漏，包括脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、脑脊液皮肤漏。例如，颅底骨折（颅中窝骨折）造成面神经损伤表现为同侧周围性面瘫。颅底骨折造成听神经损伤表现为同侧听觉功能障碍、听力减退等，遗留的面、听神经功能障碍比照相应条款。

损伤应有客观检查证实，如体征方面的检查，影像学检查，耳漏、鼻漏的生化检查，神经电生理检查等。

硬脑膜破裂须手术治疗，不包括损伤造成单纯气颅未出现脑受压症状和体征的。

颅盖骨折的手术适应征包括：（1）骨折片陷入颅腔的深度在l.0cm以上；（2）大面积的骨折片陷入颅腔，因骨性压迫或并发出血等引起颅内压增高者；（3）因骨折片压迫脑组织，引起神经系统体征或癫痫者。位于大静脉窦部的凹陷骨折如引起神经系统体征或颅内压增高者也应手术整复或摘除陷入之骨折。若缺损过大，则应留待日后择期修补。颅底骨折的治疗。颅底骨折多数无须特殊治疗，而要着重处理合并的脑损伤和其他并发损伤。多数脑脊液漏能在两周左右自行停止。持续四周以上或伴颅内积气经久不消时，应及时手术，进行脑脊液瘘修补，封闭瘘口。对碎骨片压迫引起的视神经或面神经损伤，应尽早手术去除骨片。

第三节 脑损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）颅内出血

颅内出血包括硬脑膜外出血、硬脑膜下出血和脑内出血。

头部遭受外力作用造成脑挫裂伤或软脑膜血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，出现神经症状和体征，有些症状体征与脑受压相同。外伤性蛛网膜下腔出血，可出现典型的脑膜刺激征等。

（二）外伤性脑梗死

由于头部和颈部外伤引起的脑梗死称为外伤性脑梗死。多见于青少年，均有明确头部和颈部外伤史，神经系统定位体征多出现在伤后一天以内。而伤后14天或立即出现症状者较少见，超声、脑血管造影，CT或核磁共振等检查，可以帮助确诊。

外伤性脑梗死的发病机制与动脉内膜和中层损伤及血管痉挛有关。头颈部外伤时，头颈部突然的伸屈活动，造成颈部血管的牵拉，使血管壁挫伤或内膜和中层受损，一方面直接形成创伤性血栓；另一方面可反射性地引起血管痉挛。血管痉挛本身为血栓形成提供可能。血管损伤、痉挛、管腔狭窄或血栓形成出现脑缺血改变，血栓扩大或血栓脱落，栓塞了颈内动脉、基底动脉、椎动脉、大脑前动脉、大脑中动脉或大脑后动脉，从而引起脑梗死。

外伤性脑梗死在鉴定时注意与自身疾病引起的脑梗死进行鉴别。应主要从被鉴定人自身情况（年龄、血压、血液生化检查包括血液黏稠度、血液动力学等）、损伤机理、伤后出现脑梗死的时间和辅助检查等方面加以鉴别。

（三）慢性颅内血肿

损伤造成颅内出血积聚在颅内形成血肿，一般损伤后3周以上出现症状。常见的是慢性硬膜下血肿。一般是由于脑皮质通向静脉窦的桥静脉撕裂所致。血肿常发生于额、顶、颞半球凸面，积血量可达l00－300ml。血肿液多为棕褐色，少数有少量新鲜出血或血凝块．也可全为陈旧性血块。临床表现以颅内压增高为主，头痛较为明显，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和癫痫等。

慢性硬脑膜下血肿多见于中老年，主要由于其脑血管硬化使血管弹性减弱，当头部受到较轻外力或头部受到剧烈晃动时．即可造成颅内小血管破裂，由于出血量少，损伤当时无明显症状、体征，影像学检查不易被发现。随着伤后时间的延长，出血量的增多，症状、体征逐渐加重。

慢性硬脑膜下血肿在鉴定时应关注被鉴定人年龄，同时有明确的头部外伤史及损伤后的连续就医情况，症状出现的时间，损伤机制结合影像学检查全面分析。

（四）外伤性硬脑膜下积液

外伤性硬脑膜下积液，是指硬脑膜下腔在外伤后形成大量的液体潴留，又名外伤性硬脑膜下水瘤。因颅脑损伤时．脑组织在颅腔内剧烈移动，致使蛛网膜被撕破，脑脊液经裂孔流至硬脑膜下与蛛网膜之间的间隙聚集而成。由于蛛网膜破孔恰似一个单向活瓣，脑脊液可以随着病人的挣扎、屏气、咳嗽等用力动作而不断流出，脑脊液进人硬脑膜下腔而不能回流，逐渐形成张力性液体潴留，覆盖于额、顶、颞表面，引起脑组织受压的表现。急性者液体多呈血性，亚急性者呈黄色液体，慢性者多为草黄色或无色透明液体。一般硬脑膜下积液的蛋白含量较正常脑脊液高，但低于血性液体。

急性硬脑膜下积液的表现与急性、亚急性硬脑膜下血肿相似，但原发性脑损伤一般较轻，主要表现为颅内压升高与脑受压的局限性体征。病情的进展比硬脑膜下血肿缓慢。慢性硬脑膜下积液与慢性硬脑膜下血肿的症状相似，前期过程隐匿，往往不被注意，直到出现颅内压增高症状、精神障碍及脑受压征象才来就诊。硬脑膜下积液量一般为50－60ml，多者可达150ml。

凡头部有明确外伤史，原始损伤较轻，伤后出现外伤性硬膜下积液，经治疗或未经治疗，均鉴定为轻伤一级。

重伤二级“颅内出血，伴脑受压症状和体征”之“颅内出血”既包括外伤所致的硬膜外出血、硬膜下出血和脑内出血等，也包括外伤所致的急性颅内出血、亚急性颅内出血和慢性颅内出血等。无论何种类型的颅内出血，只要伴有脑受压症状和体征即符合本条规定，应鉴定为重伤二级。反之，无论何种类型的颅内出血，只要未伴有脑受压症状和体征，或者只出现脑受压症状而未出现脑受压体征均不符合本条规定，应援引“脑挫（裂）伤；颅内出血；慢性颅内血肿；外伤性蛛网膜下积液”鉴定为轻伤一级。

考虑到慢性颅内血肿（特别是慢性硬膜下血肿）形成机制的不确定性，且多见于中老年人，甚至在没有颅脑外伤的情况下也会发生，本标准仍沿用“慢性颅内血肿”的概念，并将其确定为轻伤一级，主要考虑的是在有些情况下因鉴定人对慢性颅内血肿发生的原因存在争议而出现不同的鉴定意见，甚至根据伤病关系处理原则不进行损伤程度鉴定。故在援引本条规定时须注意：（1）中老年人颅脑外伤后出现慢性颅内血肿原则上应按本条规定鉴定为轻伤一级；（2）但不论何种年龄的人颅脑外伤后出现慢性颅内血肿，当有充分的理由认定其颅脑外伤后出现的慢性颅内血肿确属外伤所致或主要系外伤所致，仍应援引标准5.1.2h鉴定为重伤二级。

第四节 颅脑外伤性疾病

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）外伤性脑脓肿

外伤性脑脓肿是指颅脑损伤引起的颅内感染，多见于开放性颅脑损伤，病原体随异物进入颅内，引起颅内感染，偶见于头皮损伤合并颅骨骨折并发严重的颅内感染。

（二）外伤性脑动脉瘤

颅脑创伤时，脑动脉壁部分受损变薄、变弱，膨出形成动脉瘤或脑动脉全层破裂，周围形成血肿，血肿外层机化形成假性动脉瘤。

动脉瘤一般分为：真性动脉瘤、假性动脉瘤、混合性动脉瘤和外伤性壁间动脉瘤。外伤性动脉瘤可发生于任何脑动脉，好发部位为颅底动脉或大脑浅表动脉支。外伤后脑血管造影未显示动脉瘤，数天至数周发生迟发性颅内出血，形成颅内血肿伴蛛网膜下腔出血与脑受压表现，脑血管造影发现动脉瘤，可诊断为外伤性动脉瘤。

（三）外伤性迟发性癫痫

本病是指继发于颅脑器质性损伤后的癫痫发作。临床可分为早期癫痫、中期癫痫、晚期癫痫。本条所指的是晚期癫痫。晚期癫痫是指伤后一个月至数年内发作，发作类型大多数是局部发作。常与脑膜瘢痕、脑组织瘢痕、脑萎缩、脑室穿 通畸形、脑内囊肿、脑脓肿及颅内血肿、异物、骨折片等有关。适用本条时应具备以下条件：确证的头部损伤史。头部外伤后 3 个月以上仍被证实有癫痫的临床表现。脑电图检查（包括常规清醒脑电图检查、睡眠脑电图检查或者较长时间连续同步录像脑电图检查等）显示异常脑电图。颅脑影像学检查脑部有器质性损伤灶。

适用本条款时应具备以下条件：（1）确证的头部外伤史；（2）头部外伤后 3 个月以上仍被证实有癫痫的临床表现；（3）脑电图检查（包括常规清醒脑电图检查、睡眠脑电图检查或者较长时间连续同步录像脑电图检查等）显示异常脑电图；（4）颅脑影像学检查脑部有器质性损伤灶。

（四）外伤性脑积水

多见于重型脑损伤并伴脑挫伤、外伤性蛛网膜下腔出血的伤者。脑挫伤后蛛网膜下腔出血较常见，大量的血性脑脊液对脑膜产生强烈的刺激，可引起无菌性炎症反应，在软膜与蛛网膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜绒毛，从而造成脑脊液的循环和吸收障碍。这与化脓性脑膜炎所造成的蛛网膜下腔梗阻引起的脑积水相类似，即由脉络丛产生的脑脊液虽然可以流出脑室，但却受阻于蛛网膜下腔而在脑基底池、环池及侧裂池等处，阻碍脑脊液经脑凸面循环至蛛网膜粒吸收。常常出现颅内压增高症状，脑室系统也随之扩大。有时脑脊液循环梗阻发生在脑室系统之内，引起一侧或双侧脑室积水，这种情况多系脑室穿通伤或脑内血肿破入脑室所致，常在室间孔、导水管或第四脑室出口处发生阻塞。也可因小脑幕切迹疝，脑干移位致环池闭塞或导水管受压引起脑积水；不适当的大骨瓣减压，脑严重膨出、移位导致脑脊液循环受阻而伴发脑积水亦时有发生。

外伤性脑积水，在颅脑外伤急性症状消退后出现头痛、头晕等症状，且有逐渐加重的精神症状，表现为淡漠、呆滞、易激惹，语言单调、下肢僵硬、震颤麻 痹症状群等，晚期可发生尿失禁和木僵。

应用影像学检查证实存在颅脑器质性损伤，如脑挫伤伴蛛网膜下腔出血、颅内血肿等。脑积水的临床表现和病程与影像学动态观察所见相符。行手术分流治疗的．可评定为重伤二级。未行手术治疗的，可评定为轻伤一级。

（五）外伤性颈动脉海绵窦瘘

本病是指颈动脉海绵窦段或其分支因外伤破裂直接或间接与静脉交通，形成的动、静脉瘘，常因颅底骨折而致。有时也可因穿透伤或飞射物直接损伤颈部血管造成。脑血管造影是诊断外伤性颈动脉海绵窦瘘的重要手段。

（六）外伤性下丘脑综合征

丘脑下部是自主神经系统重要的皮层下中枢。它和垂体－内分泌系统，体温、睡眠的调节，中枢情感、性功能及水电解质的调节关系密切。下丘脑器质性损伤可出现严重的自主神经功能紊乱症状和体征。单纯的下丘脑损伤较少见，多伴有脑其他部位的脑挫伤或血肿。颅底骨折和脑在颅腔内的剧烈晃动是致伤的主要原因。

外伤性下丘脑综合征的典型表现为颅脑器质性损伤后出现睡眠、意识障碍，多为嗜睡；体温调节障碍，高热或体温过低；消化道出血；循环呼吸紊乱；糖代谢紊乱的临床表现，可鉴定为重伤二级。

（七）外伤性尿崩症

颅脑器质性损伤，如视上核或视上核－垂体束损伤后，出现尿量每日 4000ml以上，多者达 10000ml，尿比重＜1.005。分为暂时性尿崩症和持久性尿崩症，持久性尿崩症属继发性尿崩症．多于损伤后1－6 天内发生，并持续长久。本条所指的是持久性尿崩症。

（八）外伤性颅内低压综合征

本病是指颅脑外伤后病人侧卧腰椎穿刺测脑脊液压力小于 80mmH2O，由低颅内压引起的以直立性头痛、恶心、呕吐、眩晕等为主要临床表现的综合征。头痛特点是平卧头低位时头痛减轻或消失，直立时加重，在头外伤后 1－2小时出现，常见于前额及后枕部，严重时可遍及全头并向颈、肩、背、下肢放射。在伤后 2－3 天之后头痛最为明显。

恶心、呕吐、眩晕常发生于头位变动、剧烈头痛之后，可出现头昏目眩、恶心呕吐，严重时可出现意识障碍。

自主神经功能紊乱，可有脉搏细速、血压偏低，畏光、乏力、厌食、失水及颈僵等表现，面颈部皮肤可有阵发性潮红，同时可有厌食、乏力等表现。

神经系统查体多无阳性体征，有个别患者因脑组织失去脑脊液的托浮和衬垫作用，使脑神经直接受到挤压或牵扯可出现瞳孔不等大及外展神经麻痹。

外伤性低颅内压综合征的发病机制尚未阐明，脑脊液的产生减少或吸收流出过多可能与外伤性低颅内压综合征的发生有密切关系。有人认为，头颅外伤后脑血管痉挛、休克、严重脱水、低血钠等．可使脉络丛分泌脑脊液功能受抑制，脑脊液产生过少是其原因之一。正常颅内压的范围，腰椎穿刺测定应在 80－ 180mmH2O之间。一般颅脑损伤后的颅内压常有不同程度的升高，而表现为低颅压者较少。

外伤性颅内低压综合征的鉴定要点为：（1）明确头部外伤史；（2）外伤后出现体位性头痛、恶心、呕吐、眩晕，神经系统检查无阳性体征；（3）侧卧位腰椎 穿刺颅内压＜70mmH2O；（4）排除既往病史。

外伤性脑积水分流术适应征为：（1）外伤后进行性脑积水。（2）当伤者存在外伤后脑积水临床表现和影像学表现时，应当测脑脊液压力。对于外伤后脑积水伤者颅内压究竟多少应进行分流手术没有统一标准。文献显示：脑脊液（CSF)压力小于 10mmHg 分流无意义；大于20mmHg 分流有帮助。（3）引流20–30mLCSF临床症状有暂时改善者，有分流指征。（4）当腰穿压力正常，若存在正常颅压脑积水的典型征象，可以考虑行分流手术。（5）外伤后虽有脑室扩大，但无神经系统体征，无明显痴呆和步态障碍及伴明显脑萎缩患者，则无手术指征。

当疑有外伤性脑积水时应进行放射影像学检查加以确诊。若外伤性脑积水诊断明确，且具备手术适应证时则符合本标准 5.1.2m “外伤性脑积水，须手术治疗”之规定，应鉴定为重伤二级。外伤后虽有脑室扩大，但无神经系统体征，无明显痴呆和步态障碍及伴明显脑萎缩患者，则无手术适应证，可符合 5.1.3f“外伤性脑积水”之规定，应鉴定为轻伤一级。

第五节 智能减退或精神障碍

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）植物生存状态

颅脑受到严重器质性损伤导致机体呈植物生存状态、智能减退或器质性精神障碍。

植物生存状态是指机体能生存，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的感知能力的生存状态。人体受到严重脑损伤经过一段时间后仍缺乏意识活动、丧失语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态。存在睡眠－觉醒周期，部分或全部保存下丘脑和脑干功能，但是缺乏任何适应性反应，缺乏任何接受和反映信息的功能性思维。植物状态可以是暂时的，也可以呈持续性植物状态。有人认为植物状态超过1个月或l年者称持续性植物状态，但一般认为必须超过1年方可诊断持续性植物状态。

鉴定实践中宜掌握：颅脑受到严重器质性损伤，如广泛的脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤，脑干损伤等（须有客观检查证实，包括影像学检查、生化检查及组织学检查等），伤后处于深昏迷状态，治疗后病情稳定，无意识状态至少超过 90 天，呈持续性植物状态者，可鉴定为重伤一级。

（二）智能减退

智能减退（障碍）又称智力缺陷，一般指的是由于大脑受到器质性的损害或是由于脑发育不完全从而造成认识活动的持续障碍以及整个心理活动的障碍。

智能减退分为：

极重度智能减退：IQ 低于 25 ；语言功能丧失；生活完全不能自理。

重度智能减退：IQ 在 25－39 之间；语言功能严重受损，不能进行有效的语言交流；生活大部分不能自理。

中度智能减退：IQ 在 40－54 之间；能掌握日常生活用语，但词汇贫乏，对周围环境辩别能力差，只能以简单的方式与人交往，生活能部分自理，能做简单劳动。

轻度智能减退：IQ 在 55－69 之间；无明显语言障碍，对周围环境有较好的辩别能力，能比较恰当地与人交往；生活能自理，能做一般非技术性工作。

边缘智能状态：IQ 在 70－84 之间；抽象思维能力或思维广度、深度机敏性显示不良；不能完成高级复杂的脑力劳动。

器质性精神障碍：有明确的颅脑器质性损伤伴不同程度的意识障碍病史，并且精神障碍发生和病程与颅脑损伤相关。症状表现为：意识障碍、遗忘综合征、痴呆、器质性人格改变、精神病性症状、神经症样症状、现实检验能力或者社会功能减退。

生活自理能力主要包括以下五顶：（l）进食；（2）翻身；（3）大、小便；（4）穿衣、洗漱；（5）自主行动。

生活完全不能自理是指上述五项均需依赖护理者。

生活大部分不能自理是指上述五项中三项以上需依赖护理者。

生活部分不能自理是指上述五项中一项以上需依赖护理者。

考虑到实际鉴定中对智能减退和精神障碍程度的评定通常具有相当的不确定性，所以标准条款设定了限制条件，即伤者的生活自理能力。在鉴定时，应重点考察伤者的生活自理能力。只有确证伤者因外伤致重度智能减退或者器质性精神障碍，且生活自理能力完全丧失时才能鉴定为重伤一级。对于其他不同程度的智能减退或者精神障碍损伤程度鉴定可以依据颅脑器质性损伤作为损伤程度鉴定的依据，不再考虑智能减退、精神障碍和生活自理能力。

第六节 肢体瘫

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）肢体瘫

本标准中的四肢瘫、截瘫，单肢瘫是指大脑、脊髓严重损伤引起肢体所有肌肉瘫痪即全肌瘫。不包括周围神经损伤或肌肉疾病引起的某些肌群肌力下降，肢 体部分肌瘫及功能性（或癔症性）瘫痪。

四肢瘫是指脑、脊髓严重损伤引起四肢均出现瘫痪。截瘫是指双上肢或双下 肢瘫痪，双上肢瘫痪：将第 2 胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫，第 3 胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫。高位截瘫一般都会 出现四肢瘫痪，其他如感觉障碍、大小便失禁等都和下肢截瘫相同。偏瘫、单肢 瘫指颅脑、脊髓损伤遗留一侧上、下肢体或一肢体瘫痪。

功能性（或癔症性）瘫痪是指被鉴定人无器质性损伤，而出现神经功能失调 引起的瘫痪。但症状、体征与神经解剖生理特征不符。癔症性瘫是癔症症候群的 一类，与性格等特征有关。

肌瘫程度用肌力表示，分为以下六级：（1）0 级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩；（2）1 级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作；（3）2 级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动．但不能抬高；（4）3 级： 在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力；（5）4 级： 能对抗一定的阻力，但较正常人为低；（6）5 级：正常肌力。

（二）非肢体瘫的运动障碍

非肢体瘫的运动障碍是指锥体系、椎体外运动系受到损伤，出现肢体随意运动障碍。锥体系分为上运动神经元和下运动神经元，下运动神经元是直接和骨骼肌相连接的那一部分，而上运动神经元是支配下运动神经元的。当损伤发生在上运动神经元时，由于下运动神经元不再受抑制，而发生亢进。表现为肌肉张力增大，痉挛性，深反射亢进，浅反射减弱，出现病理性反射，如 Babinisk 征阳性、小脑性共济失调、不自主运动或震颤等。

根据其对生活自理影响的程度划分为重、中、轻三度：（1）重度：不能自行进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣，需要他人护理；（2）中度：上述动作困难，但在他人帮助下可以完成；（3）轻度：完成上述动作虽有一些困难，但基本可以自理。

（三）鉴定要点

1．损伤基础。大脑、脊髓存在严重器质性损伤，如严重脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤或脊髓损伤，如横贯性损伤等，损伤后引起与损伤部位相符的肢体瘫痪。

2．鉴定时机。应当在临床治疗终结后进行鉴定。

3．鉴别要点。须甄别功能性（或癔症性）瘫痪。

肢体周围神经损伤遗留肢体肌肉瘫痪，应参照本标准有关肢体重要神经损伤所致功能障碍等专门性条款进行损伤程度鉴定。

非肢体瘫运动障碍病因复杂，临床表现形式也是多种多样，对于外伤所致的非肢体瘫运动障碍损伤程度的鉴定并不是依据肌张力、共济失调、不自主运动或者震颤等临床表现的严重程度，而是依据伤者生活自理能力受限程度进行鉴定。当伤者非肢体瘫运动障碍，不能自行进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣等，即符合本标准 5.1.ld “非肢体瘫的运动障碍（重度）”之规定，应鉴定为重伤一级。非肢体瘫的运动障碍尚未达到重度时，可依据颅脑原发性损伤并援引本标准其他条款进行损伤程度鉴定。

第七节 脊髓损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

脊髓器质性损伤导致肛门失禁或者排尿障碍，不包括消化系统（如肛管本身损伤）或泌尿系统（如尿道损伤）等。

肛门失禁分为：（1）重度：大便不能控制；肛门括约肌收缩力很弱或者丧失；肛门括约肌收缩反射很弱或者消失；直肠内压测定，肛门注水法＜20cmH2O；（2）轻度：稀便不能控制；肛门括约肌收缩力较弱；肛门括约肌收缩反射较弱；直肠内压测定，肛门注水法 20－30cmH2O。

排尿障碍分为：（l）重度：出现真性重度尿失禁或者尿潴留残余尿≥50ml；（2）轻度：出现真性轻度尿失禁或者尿潴留残余尿＜50ml 。

鉴定时应注意：脊髓损伤应有客观检查证实，包括影像学检查或电生理检查等；应当在临床治疗终结后进行鉴定。

脊髓损伤遗留重度大便失禁，即符合本标准 5.1.2r“脊髓损伤致重度肛门失禁或者重度排尿障碍”之规定，应鉴定为重伤二级。脊髓损伤遗留轻度大便失禁，即符合 5.1.3g“脊髓损伤致排便或者排尿功能障碍（轻度）”之规定，应鉴定为轻伤一级。

颅脑及周围神经损伤，遗留大便失禁，也可比照上述 5.1.2r 和 5.1.3g 之规定鉴定损伤程度。

脊髓损伤遗留重度排尿障碍，即符合本标准 5.1.2r 之规定，应鉴定为重伤二级。脊髓损伤遗留轻度排尿功能障碍，即符合 5.1.3g 之规定，应鉴定为轻伤一级。

颅脑及周围神经损伤，遗留排尿功能障碍，也可比照上述 5.1.2r 和 5.1.3g 之 规定鉴定损伤程度。

第三章 面部、耳廓损伤

第一节 容貌毁损

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）概述

容貌即容颜相貌。人体容貌，是指颜面部皮肤和五官外露部分，是协调组合的一个整体。面容范围一般指前额发际下、两耳根前与下颏下缘之间的区域，包括额部、眼眶部、鼻部、口唇、颏部、颧部、颊部、泪腺、咬肌部和耳廓。一般情况下，颜面皮肤平整无瘢痕，眼、鼻，口及耳无缺损为完整容貌。当人体颜面部遭受锐器切割、砍、刺或钝器伤、烧烫伤、化学性损伤后，使正常的皮肤、组织、器官发生形态结构的改变，产生容貌损伤，如损伤后面部可形成条状创口或 者遗留条状瘢痕、块状瘢痕、细小瘢痕、色素异常等，也可因损伤导致面部五官的损伤变形、面神经损伤或面颅骨的畸形愈合。此外，颜面部邻近组织的损伤，如面、颈部化学性烧伤后遗留的增生疤痕和（或）疤痕疙瘩，严重时也能导致容貌变形。其中，致使容貌显著变形、丑陋或者功能障碍者，称为容貌毁损。

（二）导致容貌毁损的常见情况

1．面部遗留明显条状、块状瘢痕。多见于锐器切割、砍、刺创愈合后．亦可见于钝器创、烧烫伤、化学性损伤后，在颜面遗留明显的条状瘢痕或者较大面积块状瘢痕，以及大面积色素改变，致使容貌丑陋。

2．面部显著变形。面部遭受暴力打击而发生骨折后，复位不良，畸形愈合，使面部不对称致使严重变形。其中，以眶为重点的颅颌面损伤，眼睛症状较为严重，眼球内陷；颧骨塌陷，颧颌下沉，阻挡下颌喙突活动，导致张口受限。全面部骨折主要指面中 1／3 与面下 1／3 骨骼同时发生的骨折。

3．感觉器官的缺损或者变形。多发生于锐器的砍、切割或者拳击等钝器伤后使眼、耳、鼻、口唇缺损或者严重变形。一般为单感觉器官受损，可见于腐蚀性酸、碱伤或者咬伤。

4．神经麻痹引起的毁容。如颞骨岩部骨折可使面神经受累，导致面部表情肌瘫痪，可呈现面部变形和功能障碍。

5 ．咀嚼障碍。如牙齿折断或者脱落 7 个以上；张口度小于 1.5cm。

（三）容貌毁损的损伤程度鉴定注意事项

1．面部五官的毁损可结合引用本标准相关条款的具体内容评定，如第5.2.2d 规定：一侧眼球萎缩或者缺失评定为重伤二级。

2.面、颈部深二度以上烧、烫伤治愈后常形成增生瘢痕和瘢痕疙瘩，尤其是化学性烧伤后形成的瘢痕，会造成明显外观改变，严重影响容貌。

3．关于面部显著变形：颅颌面部位暴露，结构重要，器官集中，功能复杂，颅颌面损伤往往并发严重的颅脑损伤，不能及时进行骨折复位等治疗，以致遗留了复杂的畸形。其中，颧眶骨等损伤是以眶为重点的颅颌面损伤，眼睛症状较为严重，晚期眼球陷没严重。颧骨塌陷，颧颌下沉，阻挡下颌喙突活动，导致张口受限。颧上颌等损伤是指颧骨、上颌骨同时发生了损伤，常见颧部塌陷于外、后侧，轻者累及上颌的范围很小，严重者颧上颌骨折多发、错位很大，可合并眼损伤有眼球破裂，合并鼻损伤可伴眶下神经麻木与面神经麻痹。颞下颌等损伤是指下颌骨骨折和颞下颌关节损伤，下颌骨骨折多发生在体部，一般为单发、多发和粉碎性骨折，下颌骨升支也有可能发生骨折，多累及颞下颌关节，下颌歪斜或后缩，可致张口困难，舌后坠，影响呼吸道通畅等。全面部骨折主要指面中 1／3 与 面下 1／3 骨骼同时发生的骨折。临床表现主要有：( l ）多伴有全身重要脏器伤；( 2 ）面部严重扭曲变形；( 3 ）咬合关系紊乱；( 4 ）功能障碍等。

4．面部显著变形的主要情形有：（ l ）骨折畸形愈合后颧部内陷或外凸达0.5 cm以上且范围达 3cm2以上，或颧骨骨折错位愈合达 0.7cm以上；( 2 ）骨折 畸形愈合后上颌骨或下颌骨的中线偏离面部中线达 0.7cm以上，儿童上颌骨或下 颌骨的中线偏离面部中线达 0.5cm以上；( 3 )眼眶骨折致使两眼球凸出度相差 0.5cm以上。具体测量方法详见本标准 5.2.2h的应用说明。

面部中线是指以鼻根点作眼耳平面的垂线所形成的直线。眼耳平面也称法兰克福平面，在颅骨上是由左右外侧耳门上缘点和左侧眶下缘点三点所确定的一个平面。在活体上相当于人体站立时，臀部和背部靠墙，两眼向前平视时颅骨的位置。

测量计算一般采用几何图形法或坐标法，也可结合临床检查时的头面部 X光片或 CT 片作卡尺测量。出现争议情形需要重新拍摄 X 线片测量，但必须注意被测者的头部应处于眼耳平面位置，因为头部位置是否处于眼耳平面，是决定根据 X 线片进行测量准确与否的关键。

5 ．容貌毁损的鉴定应掌握：

( l ）达到重伤一级的容貌毁损（重度）是指，面部损伤后遗留面部瘢痕畸形，并有以下六项中四项者。① 眉毛缺失；② 双睑外翻或者缺失；③ 外耳缺失；④ 鼻缺失；⑤ 上、下唇外翻或者小口畸形；⑥ 颈颏粘连。上述六项中所指的眉毛缺失、外耳缺失、鼻缺失可以是一侧眉毛完全缺失，一耳廓完全缺失，外鼻完全缺失。颈颏粘连应属颈颏粘连分度中的中度，即颏颈瘢痕粘连或颏颈胸瘢痕粘连。颈部后仰及旋转受到限制，饮食、吞咽有所影响，不流涎，下唇前庭沟并不消失，能闭口。

( 2 ）达到重伤二级的容貌毁损（轻度）是指面部损伤后遗留面部瘢痕畸形，并有以下六项中两项者。①眉毛部分缺失；②眼睑外翻或者部分缺失：③ 耳廓部分缺失；④鼻翼部分缺失；⑤唇外翻或者小口畸形；⑥颈部瘢痕畸形。上述面部器官的部分缺失，为缺损达 1／3 以上。此处的“颈部瘢痕畸形”是指颈颏粘连分度中的轻度，即单纯的颈部瘢痕或颈胸瘢痕。瘢痕位于颌颈角平面以下的颈胸部。颈部活动不受限制，饮食、吞咽等均无影响。

6．容貌毁损的损伤程度评定，应当在医疗终结以后，一般为损伤 90 日后 进行鉴定。损伤检验时须拍摄附加比例尺的彩色照片，并有详细规范的检验记录。鉴定时应把握分别从形态学和功能学两个方面进行整体评估、综合评价的原则，根据被鉴定人颜面部损伤史，损伤导致显著变形、丑陋或者功能障碍的情况，视具体情况评定。检验时应确定损伤部位、大小、性状、颜色、范围，同时可取伤前照片进行比对检验。对有功能障碍的，需进行眼科、耳鼻喉科、口腔等相关检查。

7．达到重伤一级的容貌毁损中的“颈颏粘连”应属颈颏粘连分度中的中度，即颏颈瘢痕粘连或颏颈胸瘢痕粘连。颈部后仰及旋转受到限制，饮食、吞咽有所影响，不流涎，下唇前庭沟并不消失，能闭口。

达到重伤二级的容貌毁损中的“颈部瘢痕畸形”是指颈颏粘连分度中的轻度，即单纯的颈部瘢痕或颈胸瘢痕。瘢痕位于颌颈角平面以下的颈胸部。颈部活动不受限制，饮食、吞咽等均无影响。

第二节 面部条状创口或者瘢痕

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）皮肤瘢痕的分类

1．浅表性瘢痕。指浅表的切创、浅Ⅱ度的烧伤或表浅的皮肤挫裂创等在没有感染的情况下愈合后留下的瘢痕。浅表性瘢痕位置表浅，局部平而软，皮肤的切划创愈合后留下的瘢痕呈线条状，与皮下组织无粘连，不会发生功能障碍。

2．增殖性瘢痕。是指形成瘢痕面积大，瘢痕肥厚，常高出皮肤表面，有时可高达 1－2mm。增殖性瘢痕外观呈肉红色或紫红色，质地较硬，与皮下组织粘连不紧。在挫裂创、砍创或大面积烧伤时，由于软组织损伤严重，创口常有异物而易于并发感染。在这类创口通过肉芽组织生长常形成增殖性瘢痕。瘢痕增殖期的长短与损伤类型、创伤范围、机体的体质等因素有关。有的增殖性瘢痕在 6 个月后开始消退，但有的在 l－2 年后瘢痕的增殖性反应还未停止。增殖性瘢痕对功能的影响取决于瘢痕发生的部位，如发生在躯干部，虽然面积较大，但不致产生严重的功能障碍，但如果关节部位产生大面积增殖性瘢痕，由于其坚硬、厚实，常严重妨碍该部位的关节功能，时间长久后可引起关节僵硬及畸形。面部的增殖性瘢痕可使容貌毁损。

3．瘢痕疙瘩。瘢痕增生超过原来的创面，向周围正常皮肤扩张，边缘明显隆起，称为瘢痕疙瘩。其外观呈肉红色或紫红色，软骨样硬，弹性和血液循环差。边缘部位有时可见瘢痕组织条索向邻近健康组织内伸入。增殖性瘢痕在外形上有时和瘢痕疙瘩相似，其主要区分点就在于增殖性瘢痕不向邻近健康组织生长。瘢痕疙瘩具有肿瘤样纤维组织增生的特性，形成的瘢痕组织大于原创口的面积。瘢痕疙瘩好发于颈部、耳、胸、肩及上臂等处，与个体的特异性体质有关，这种人常称为瘢痕疙瘩体质。当他们身体任何部位受伤，无论损伤轻重，在创口愈合时皆易发生瘢痕疙瘩。另外．有人观察到瘢痕疙瘩生长与内分泌有关，在 10－20 岁最易发生。

4．萎缩性瘢痕。当皮肤大面积损伤、全层皮肤缺损，特别是深及皮下脂肪层的创面，未经植皮，经过较长时间愈合者，常形成萎缩性瘢痕。常见于大面积的Ⅲ度烧伤、撕脱伤、头皮及颅骨的严重电击伤、肢体长期慢性溃疡等。萎缩性瘢痕组织很薄，表面平坦，局部供血差。表皮层、基底层有大最胶原纤维增生并 与深部组织粘连紧密，故此种瘢痕硬而不活动，且表面易发生磨损溃破，形成经久不愈的溃疡。萎缩性瘢痕与深部肌肉、肌腱、神经、血管粘连紧密，且有很强的收缩性。因此，可牵拉邻近的正常组织而造成较严重的功能障碍。

5．凹陷性瘢痕。常伴有皮下组织、肌肉、骨骼等深部组织缺损的严重创伤，创口愈合后常形成低于正常皮肤表面的凹陷性瘢痕。瘢痕基底部常与周围的肌肉、神经、骨膜粘连，引起疼痛或局部功能障碍。体表的凹陷性瘢痕影响轻，面部的凹陷性瘢痕可构成毁容。

（二）面部条状创口或者瘢痕的损伤程度鉴定注意事项

1.面部的范围。发际线是面部到发根间的界线，少数秃顶者发际线无法判别的，以发际线、眉线、鼻底线三条线间等距作为发际线的参考标准。面部中心区界定方法为：以眉弓水平线为上横线．以下唇唇红缘中点处作水平线为下横线，以双侧外眦处作两条垂直线，上述四条线围绕的中央部分为中心区。本条“创口或者瘢痕”的含义，是指检验时不论损伤处于早期的创口还是开始愈合的瘢痕，均按照本标准规定的统一长度，不再考虑瘢痕收缩、创口瘢痕比值的问题。

2.观察瘢痕时，应当着重检查瘢痕的位置、性质、质地、形状、边缘、颜色改变、走向、瘢痕周围的划痕及其周围组织的改变等。对上述检查结果中的阳性内容和重要的阴性内容都应当准确地记录。

3．关于延长创口（瘢痕）。确因治疗需要清创形成的创口或瘢痕应当计算在创口或瘢痕的总长度内。

4．面部瘢痕损伤程度评定的注意事项：（1）标准中所指“条状瘢痕”是指宽度在 2mm 以上的明显瘢痕；（2）对于重伤二级，要求的单条瘢痕长度 5.0 厘米或者累计条状瘢痕长度 7.5 厘米在面部的中心区域。中心区域瘢痕量值的规定与原标准没有变化，但总的量值有增加。中心区域的范围应参照附录 B.2.3“面部中心区”的规定。

5．关于面颊穿透创。口腔即口内的空腔，是消化系统的起始部，其前壁为上、下唇，侧壁为颊，上壁为腭，下壁为口底，向前经口唇围成的口裂通向外界，向后经咽峡与咽相通。口腔可分为口腔前庭和固有口腔。前者是位于上、下唇和 颊与上、下牙弓和牙龈之间的间隙。后者位于上、下牙弓和牙龈所围成的空间，其顶为腭，底部（口底）由黏膜、肌和皮肤组成。口腔内有牙齿、舌、唾腺等器官。面颊穿透创常由有刃刺器（如匕首、三棱刀等）、无刃刺器（如圆椎，铁钉等）、细长钝器（如铁棍、树枝、断骨等）和枪弹（子弹、弹片等）造成，导致腔侧壁全层破裂，皮肤创口与口腔相通。由一侧面颊部穿透进入口腔。因口腔解剖结构的特殊性，面颊部穿透创与身体其他部位的贯通创性质不同。贯通创是创腔贯通局部机体，存在创道（创管）的有入口和出口的开放性损伤。按致伤物的不同，通常分为贯通刺创和贯通枪弹创两种基本类型。贯通创常由有刃刺器（如匕首、三棱刀等）、无刃刺器（如圆椎，铁钉等）、细长钝器（如铁棍、树枝、断 骨等）和枪弹（子弹、弹片等）造成。按其创腔形态，贯通创可分为扁平贯通创和柱状贯通创两大类。扁平贯通创多由扁平刺器或弹片造成，创腔形态较为规则， 多无组织缺损，以梯形、长方形等四边形为多见。柱状贯通创多由柱状刺器或子弹造成，多有组织缺损，其形态可有类圆柱状、类棱柱状等。贯通创的创腔往往位于皮下软组织的深处，清创难度大，不易止血，创伤修复困难，其主要合并症是出血与感染。深部组织的感染往往更容易发生蜂窝组织炎、破伤风和气性坏疽等严重感染，导致创伤延期愈合，而浅表损伤则不易发生。也就是说，贯通创即使未伤及神经、血管、肌腱影响功能，但对机体的病理作用和潜在影响较单纯的皮肤创伤要更为严重。本标准规定，面颊穿透创评定为轻伤二级，但面部皮肤创口或者瘢痕长度要达 1.0cm 以上。对纤细针状物刺伤，皮肤创口或者瘢痕未达 1.0cm 的，不适用本条款。适用本条规定不再测量计算面颊部即口腔侧壁的创道长度。对纤细针状物刺伤，皮肤创口或者瘢痕未达1.0cm，未伤及口腔内器官影响功能的，评定为轻微伤。

6.口唇全层裂创。面部皮肤创口或者瘢痕长度须达 1.0cm 以上，唇红的创口比照皮肤创口评定。

7．瘢痕测量。对于规则的线条状瘢痕的测量，应使用经校准的测量工具，误差小于0.1cm；对于不规则的线条状瘢痕，可以采用分段测量再行相加的方法，也可以用有一定质地的细线测量后，再与量尺进行比对。必要时可使用计算机软件辅助测量。

第三节 面部块状瘢痕

一、鉴定标准条款

二、应用说明

本标准对于面部块状瘢痕的损伤程度评定主要掌握：1.标准中所指的块状瘢痕是增生或者凹陷的明显瘢痕；2.对于重伤二级，块状瘢痕单块达6.0cm2，并且在面部的中心区域块状瘢痕应达3.0cm2；两块以上的瘢痕，累计须达到10.0cm2，且在面部中心区域的块状瘢痕累计应达到5.0cm2。面部中心区应参照附录B.2.3。既规定了总面积的最低要求，也规定了在面部中心区域的最低要求。3.对于轻伤一级和轻伤二级，瘢痕所在的部位可以在非中心区域。

第四节 面部细小瘢痕或者色素异常

一、鉴定标准条款

二、应用说明

损伤后面部可能遗留细小瘢痕或者明显色素异常。色素异常包括色素沉着或者减退两种情形。

面部损伤后面部遗留的细小瘢痕或者明显色索沉着（或者减退）总面积达30%时，严重影响面容的，构成重伤二级。鉴定时，依据面部损伤情况，以多处 损伤瘢痕或者色素沉着或减退的改变累加计算。但应鉴别损伤之前面部即已存在 瘢痕或者色素改变情况。

面积的计算一般采用几何图形法或坐标法计算，由于计算机技术的逐渐广泛使用，也可采用计算机图形扫描处理技术来计算瘢痕面积。

第五节 面神经损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）面神经损伤概述

面神经是支配面部表情的运动神经，同时也是最易损伤的脑神经。颌面部损伤，如颞骨骨析和腮腺咬肌部软组织损伤可引起周围性面神经损伤。面神经损伤 最主要的表现是面瘫，可分为静态和动态的表现异常。

静态的表现异常为：伤侧额纹消失，鼻唇沟变浅，口角下垂牵向健侧，不能闭眼。

动态的表现异常为：皱眉不能、鼓腮漏气，张口时口角偏向健侧，说话时唾液从口角滴漏，角膜反射消失。

面神经的周围性损伤，多见于钝器、锐器等机械性损伤所致的面神经损伤。

面神经损伤造成的面部畸形，临床表现为：该侧表情肌瘫痪后两侧肌力平衡失调所致的具有特征性的形态和功能失常。患侧前额皮肤皱纹消失，不能蹙眉皱额，眉向下方移位，下眼睑松弛外翻，睑裂闭合不全，兔眼、泪溢，鼻尖、鼻小柱和人中向健侧歪，鼻唇沟消失，口角低垂且偏向健侧，流涎。闭眼时瘫痪侧眼球向上外方转动，露出白色巩膜称贝氏现象。表情丧失，不能做鼓腮、吹口哨等动作。说话时唾液常从口角流出。

面神经损伤检验时，可辅以：（l）功能检查：如泪分泌试验、镫骨肌反射试验，鼓索神经功能检查。（2）电诊断检查：如神经兴奋试验、强度时间曲线试验、肌电图。（3）影像学检查：体层影像学检查可查知面神经管骨折、听小骨有无脱位、鼓室盖是否损伤，以及岩部骨折情况等。

（二）面神经损伤程度鉴定注意事项：

检验、鉴定时，依据面部损伤情况、典型的临床表现，辅以电生理检查、影像学检查等可诊断面神经损伤。损伤程度的判断应以面肌瘫痪导致容貌毁损显著程度而定，凡一侧面肌大部瘫痪造成上睑闭合不全，口角歪斜，面部显著不对称者，可评定为重伤二级。

本标准涉及的面瘫主要是指外周性（核下性）面神经损伤所致。（1）完全性面瘫，是指面神经 5 个分支（颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支）支配的全部颜面肌肉瘫痪，表现为：额纹消失，不能皱眉；眼睑不能充分闭合，鼻唇沟变浅；口角下垂，不能示齿，鼓腮、吹口哨、饮食时汤水流逸。（2）不完全性面瘫，是指面神经颧支、下颌缘支或者颞支和颊支损伤出现部分上述症状和体征。

面神经损伤致一侧面肌大部分瘫痪，是指面神经五个分支中三支以上支配的颜面肌肉瘫痪，遗留眼睑闭合不全和口角歪斜。眼睑闭合不全是指平视闭目时部分眼球暴露。口角歪斜是指口唇中线偏离面部中线 0.7cm 以上（静态时健侧口角偏离中线）。

第六节 眼损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）眼损伤

眼损伤不仅导致视功能障碍，还会因眼球萎缩、缺失等影响容貌。本项是指严重眼外伤及外伤并发症或后遗症的结果对容貌所造成的影响。丧失一眼视觉的，按 5.4.2 的有关规定鉴定。

本条“眼球缺失”指眼外伤导致的眼球缺失或眼球毁损无法保留而手术摘除。眼球缺失原因很多，情况复杂。眼球穿孔伤为眼损伤中最严重者，不论是小的刺孔、切口或者大的撕裂、破裂，均可能损伤眼内容物或者视网膜，而造成严重的视力障碍。损伤引起感染，或者各种并发症，而使视力突然逐渐下降，严重者致眼球破坏、萎缩甚至不得不摘除眼球。临床上最严重的并发症是交感性眼炎，是指一眼遭受穿孔伤，经过一段时间后引起的非化脓性葡萄膜炎，而在被交感眼（未受伤眼）引起同样性质的炎症。如不及时处理可使双眼失明。本病最易发生于睫状体部位穿孔伤的案例。创口有眼内组织嵌顿或者眼内有异物存留者，伤眼严重受损确已无视力恢复的可能者或者为预防发生交感性眼炎时，均应将受伤眼球及时摘除。从而造成被鉴定人的一侧眼球缺失。手术分为眼球摘除和眼内容物剜除，后者虽保留自体巩膜以利放置眼窝填充物，但剜出房水、晶状体和玻璃体等眼内容物，清除眼球壁中层的色素膜等组织，眼球结构大部分破坏，视为眼球缺失。眼球萎缩是指外伤造成眼内炎等引起眼球缩小变形并失明。临床表现为眼压降低，光感逐渐消失，前房变浅或变深，角膜深层新生血管，眼球变小变形。眼球萎缩应与眼眶骨折、眶内炎症后结缔组织牵引等引起的眼球内陷区分，眼球内陷援引本标准其他条款。

既往伤／病的眼球影响容貌的，按照伤病关系处理原则综合鉴定。

（二）眼睑损伤

1.眼睑缺损。眼睑自外向内分五层，分别为皮肤层、皮下组织层、肌层、睑板层、结膜层。上睑结膜距睑缘后唇处有一与睑缘平行的浅沟为睑板下沟，自睑板下沟至睑板面的结膜为睑板结膜。眼睑在面容中占据重要位置。外伤可造成眼睑外翻、缺失或闭合不全等眼睑畸形，致角膜、巩膜外露，影响面容甚至眼功能。眼睑缺失是指眼睑的全层缺损。小的呈切迹状，大的全眼睑缺损。为保护眼球需及时修复。眼睑缺损小且仅累及眼睑前层时，或全层眼睑缺损横径小于睑缘长度的 1／4 ，可以直接缝合。缺损达 1／4 至 1／2 或更多时，需通过移植重建睑板。

眼睑疤痕收缩造成睑缘外形改变，呈切迹状退缩的，可按眼睑缺损评定损伤程度。造成眼睑位置、开闭功能异常的，对照本标准相应条款。

测量眼睑缺失程度时，被测者张开眼直视正前方，上睑上缘以眶下缘为界，下界以睑缘为界，两侧分别以内、外眦为界，通过几何图形法和坐标法分别测量健、伤侧眼睑面积计算缺失情况。

2.睑外翻。指睑缘向外翻转离开眼球，睑结膜常有不同程度地暴露，常合并眼睑闭合不全。眼睑皮肤面瘢痕收缩可造成睑外翻、眼睑闭合不全，也可因面神经麻痹，眼轮匝肌功能丧失，又因上睑重量使之下坠而发生。睑外翻轻者仅睑缘离开眼球。重者睑缘外翻，部分或全部睑结膜暴露，久之结膜干燥粗糙、高度肥厚、角化。更严重时常有眼睑闭合不全，角膜失去保护而导致暴露性角膜炎或溃疡。

睑外翻按程度可分为三度：（1）轻度外翻。表现为睑结膜与眼睑分离，破坏了眼睑与眼球之间的毛细管作用，或泪点脱离泪阜基部而导致溢泪。（2）中度外翻。睑缘结膜、睑板下沟和睑板结膜外翻。（3）重度外翻。穹窿结膜外翻暴露，结膜穹窿消失。

因睑板、睑结膜损伤后瘢痕收缩造成睑内翻的，比照睑外翻作出评定。

3.眼睑闭合不全。指上、下眼睑不能完全闭合，导致部分眼球暴露。最常见原因为面神经麻痹后下睑松弛下垂、瘢痕性睑外翻。轻者因闭眼时眼球反射性上转，只有下方球结膜暴露，引起结膜充血、干燥、肥厚和角化，用力紧闭尚可使睑裂闭合。重者用力闭眼也不能使睑裂闭合，导致角膜暴露引起暴露性角膜炎，甚至角膜溃疡，而且大多数伴睑外翻，眼睑不能紧贴眼球，泪小点也不能与泪湖密切接触，引起溢泪。

眼睑缺损常并发睑外翻或眼睑闭合不全，睑外翻亦常伴眼睑闭合不全。不同类型的眼睑畸形同时存在时，应注意发现和区分。例如，一侧眼睑轻度外翻，另一侧闭合不全伴轻度外翻的，应对照双侧眼睑轻度外翻评定为轻伤一级。

4.上睑下垂。指上睑的提上睑肌和 Muller 平滑肌的功能不全或丧失，导致上睑部分或全部下垂。在眼向前注视时，上睑缘遮盖上部角膜超过 2mm 。上睑缘位置异常降低，轻者不遮盖瞳孔，但影响外观。重者部分或全部遮盖瞳孔，影响视功能。

先天性上睑下垂主要是由于动眼神经核或提上睑肌发育不良造成。获得性的主要有提上睑肌损伤、动眼神经麻痹、交感神经疾病、重症肌无力和上睑新生物或炎症引起的机械开睑运动障碍。除提上睑肌损伤外，上睑下垂还可因动眼神经、颈交感神经和额肌损伤形成。动眼神经损伤所致的上睑下垂多较重，颈交感神经损伤一般出现轻且伴有交感神经损害的其他症状。上睑下垂者瞳孔如被眼睑遮盖，为克服视力障碍，额肌紧缩，出现额纹横皱、眉毛高竖，或仰头视物。

正常成人瞳孔直径约 2.5－4mm。检查时应注意光线条件和药物对瞳孔的影响，被检查者在弥散的自然光线下自然睁眼平视前方，观察其睑缘遮盖瞳孔情况。鉴定时应依据眼部损伤情况，排除眼球萎缩、内陷引起的假性下垂和肌源性、癔病性、其他交感神经性等引起的上睑下垂。

（三）眶部骨折、眼球内陷

眼眶为四边锥形的骨窝。其开口向前，内口朝向后略偏内侧，由额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颧骨构成，可分为上、下、内、外四个壁。直接和间接暴力均可形成眼眶骨折。当眼部受钝物打击时，眶内压力骤增，使眼眶薄弱处骨折，称击出性骨折或眶底爆折。眼眶除外侧壁外，其余三壁尤其是眶内壁筛骨纸板骨质较薄，易受外力作用而发生这种骨折，骨折以眶内侧壁和下壁最为常见，可单发于下壁或内侧壁，亦可同时发生。击入性骨折较少，暴力来自眶外侧，击中眶外侧壁或颧部，使额颧缝骨折，骨折延续至眶下壁。检查常以水平位加冠状位 CT 扫描为常规扫描，必要时加矢状位和 MRI 检查。

眼眶骨折后的复视可因为直接的神经、肌肉损伤、眼外肌嵌顿、眶内容物肿胀引起。眶下壁骨折多造成垂直位复视，眶内壁骨折导致水平位复视。

绝大部分眶内侧壁骨折无功能影响，或随着出血吸收和水肿消退，眼球运动功能障碍有的可缓解，预后较好，亦不留功能障碍，属单纯眶内壁骨折。眶内侧壁骨折影响功能的，对照相应条款评定损伤程度。一眼其余眼眶壁骨折的，可鉴定为轻伤二级。两处以上眶壁骨折，是指两眼上、下、内、外共八个眶壁中任意 两处以上眶壁的骨折，包括两侧单纯眶内侧壁骨折。

眼眶骨折可造成眶腔增大、眶内容物减少，引起眼球内陷。眼球内陷时，可出现睑裂变小，上睑内 2／3 凹陷，上睑沟形成。测量眼球前后位置是否正常，可用 Hertel 突眼计测量：将突眼计的两端卡在被检者眶外缘，嘱其向前平视， 从反光镜读出两眼角膜顶点投影在标尺上的毫米数，记录为眼球突出度。中国人眼球突出度正常平均值为12－14mm，两眼差不超过2mm。眶壁骨折造成眼球 内陷 2mm 以上的可评定为轻伤一级，眼球内陷 5mm 以上的可评定为重伤二级。

因眶内软组织损伤造成眶内容物吸收牵引造成眼球内陷，或外伤导致眼眶容积缩小、眼球体积增大等造成眼球突出的，比照上述条款。

（四）泪器损伤

泪器包括泪腺和泪道两部分，分属泪液的分泌部和排出部。泪液排出部（泪道）包括上、下泪小点与上、下泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管。正常情况下，泪腺产生的泪液除了蒸发消失外，一部分泪液依赖于眼轮匝肌的“泪液泵”作用，通过泪道排出。泪液排出受阻，不能经泪道流入鼻腔而溢出眼睑外，称为溢泪。

内眦部有许多重要细微结构。包括内眦角、泪道系统（泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管）、内眦韧带及泪骨、鼻骨、眶骨等。鼻泪管为泪囊下方的连续部分，为骨性小管，开口于鼻腔的下鼻道。内眦部损伤，造成鼻泪管，特别是骨性鼻泪管断裂，阻塞了泪道，引起溢泪。内眦韧带断裂后表现为内眦角向外并稍向前移位，内眦外形较正常为圆钝，泪阜、半月皱襞及部分巩膜被外移的内眦角遮盖，睑裂横径缩短，眼部因变形而影响容貌，眼睑失去与眼球保持密切贴合的张力，致使泪点与眼球脱离而溢泪。一侧鼻泪管断裂伴内眦带断裂者，属重伤二级。

泪道损伤，断端形成瘢痕，泪道难以再通，主要后遗症为溢泪，也可并发感染，影响容貌和视力。泪器损伤以泪小管断裂伤最为常见，常与眼睑和颅面部损伤同时存在。典型的体征为溢泪，合并感染可并发泪囊炎、泪囊黏液囊肿、泪囊瘘、鼻泪管狭窄。泪器损伤伴溢泪，应在治疗终结后鉴定。鉴定中应注意确认有无泪道损伤及损伤的部位和程度，排除其他眼表疾病引起泪液分泌过多产生的流泪。

第七节 鼻损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

本条文是对鼻部损伤的法医学鉴定，包括鼻部骨折、鼻离断（缺损）、鼻出血。鼻部损伤一般由于锐器切割、钝器压砸、撞击、咬伤、烧伤（包括化学伤）、冻伤等外力作用所致。

（一）鼻部离断或者缺损

此处是指外鼻的离断或者缺损。外鼻突出于面部之中央，极易受到损伤。外鼻缺损包括鼻尖缺损、鼻翼缺损、侧半鼻缺损或者全鼻缺损等。外鼻的离断或者缺损可造成毁容或者发音等功能障碍。

外鼻部分为眉间区、左侧鼻背区、右侧鼻背区、左侧鼻翼区、鼻尖区、右侧鼻翼区、鼻小柱区，分别赋予 10:16:16:16:16:16:10 的权重。其中左侧和右侧鼻背区以中线为界。法医检验鉴定时，依据鼻部损伤情况，鼻部离断或者缺损 30% 以上评定为重伤二级，鼻部离断或者缺损15%以上评定为轻伤一级，鼻尖或者一 侧鼻翼缺损（包括部分缺损）评定为轻伤二级。外伤后鼻出血评定为轻微伤。鼻部离断后再植存活的不影响鉴定结果。

鉴定中重要的是确定鼻缺损的范围、占全鼻面积的百分比。对外鼻的测量显得重要。对于鼻缺损面积的测量目前方法较多，建议可以按照鼻部解剖分区（鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻小柱）参照整形外科的评价方法判断，也可以选择较为准确的测量，采用三维图像法，如三维 CT 、三维 MRI 测量外鼻面积。当外鼻缺损较大的，外鼻面积的正常值可以参照文献中中国人外鼻测量的正常值均数，来推算鼻缺损的面积。

（二）鼻部骨折

鼻部的骨骼包括成对的鼻骨、上颌骨额突和组成鼻中隔的犁骨、筛骨垂直板等。鼻部骨折包括鼻骨骨折、上颌骨额突骨折和鼻中隔骨折。上颌骨犁状缘骨质菲薄，易骨折，其骨折参照上颌骨额突骨折有关条款鉴定。

法医检验鉴定时，根据鼻部损伤的情况结合影像学资料，鼻骨粉碎性骨折、双侧鼻骨骨折、鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折、鼻骨骨折合并鼻中隔骨折或者双侧上颌骨额突骨折评定为轻伤二级，一侧鼻骨线形骨折，单侧上颌骨额突骨折或者鼻中隔骨折评定为轻微伤。

对于鼻部骨折的法医鉴定，影像学检查至关重要。应根据鼻部损伤的情况尽可能拍摄多方位的鼻部CT片，必要时进行图像重组。确定鼻部骨折的存在与否、骨折的范围、新鲜还是陈旧骨折。

第八节 耳廓损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

本项耳廓离断、缺损或者挛缩畸形见于耳部严重挫伤、切割伤、撕裂伤、咬伤、砍伤、枪弹伤、爆炸伤、冻伤、烧灼伤等。

耳廓的支架为弹性纤维软骨，富弹性，皮下组织少，出血后不易吸收为其特点。其突出外露，易受损伤。所致离断、缺损或者挛缩畸形达一侧耳廓 50%，常因容貌明显改变而构成毁容。

锐器切、砍创可致耳廓部分或者全部离断；钝器挫伤或者撕裂、咬伤等，也可将耳廓挫灭、断离而造成耳廓部分或者全部缺失。枪伤、爆炸伤，以及烧伤等可使耳廓变形或者畸形。耳廓的完整性遭破坏后，主要是影响面容的整体美观， 声音的空气传导受到一定的影响。

耳廓缺损面积的计算按最大投影面积，采用几何法或者网格法，可以借助计算机软件辅助计算。

法医检验鉴定时，依据耳损伤情况，损伤致耳廓离断、缺损或者挛缩畸形累计相当于一侧耳廓面积 50％以上时评定为重伤二级；耳廓离断、缺损或者挛缩 畸形累计相当于一侧耳廓面积30％以上不足 50％评定为轻伤一级；耳廓离断、缺损或者挛缩畸形累计相当于一侧耳廓面积15％以上不足30％或者耳廓创口或者瘢痕长度累计 6.0cm 以上评定为轻伤二级（贯通伤、撕裂伤所致的耳廓创口或者瘢痕按耳廓前后分别测量累加计算）；不足 6.0cm 耳廓创口（瘢痕）和耳廓血肿评定为轻微伤。

第九节 口损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

本节口部损伤包括口唇的离断或者缺损、舌损伤、牙齿的脱落或者折断、唾液腺损伤、损伤致张口困难、颌骨骨折、颧骨骨折等。

（一）口唇离断或者缺损

口唇的范围包括上下唇和口裂周围的面部组织，上自鼻孔底线，下至颏唇沟，两侧至唇面沟。位于面部的下方，是吞咽和说话的重要器官之一，也是构成面部美的重要因素之一。

口唇分为上唇和下唇，闭在一起时只有一条横缝，即口裂，口裂的两头叫口角。嘴唇主要有皮肤疏松结缔组织和粘膜组成。在上唇中部有一条发育程度不同 的纵沟，称人中，这是人类特有的结构，也是构成上唇美的必要因素。上下唇均可以分成三部分：一是皮肤部（也叫白唇）；二是红唇部，是口唇轻闭时，正面所见到的赤红色口唇部，红唇部皮肤极薄，没有角质层和色素，因而能透过血管 中血液颜色，形成红唇；三是黏膜部，在唇的里面，为口腔黏膜的一部分。

一般自然状态下，口唇放松状态时，前牙以能露出 2－3mm 为宜。如果唇 在自然状态下露出了半个牙齿或整个牙冠甚至牙龈，叫作开唇露齿。

法医鉴定时，根据口唇损伤当时离断或者最终缺损情况，如果口唇放松状态时，前牙露出＞0.4cm 即视为露齿，露齿 1－2 枚为轻伤一级，露齿 3 枚以上评定为重伤二级。

（二）舌损伤

舌是以骨骼肌为基础，表面覆以黏膜而构成。具有搅拌食物、协助吞咽、感受味觉和辅助发音等功能。

舌分为上、下两面。上面又叫舌背，舌背上有一向前开放的“V”形沟叫界沟，将舌分为前 2／3 的舌体和后 1／3 的舌根。舌体的前端叫舌尖，舌根对向口咽部。舌下面较舌背短，黏膜光滑而松软，与口底黏膜相续，在正中线上的黏 膜皱襞即舌系带。

法医鉴定时，根据舌损伤当时的情况，如果舌体离断或者缺损达舌系带可评定为重伤二级，如舌缺损未达到舌系带可评定为轻伤二级，单纯的舌损伤不伴有缺损的评定为轻微伤。

（三）牙齿脱落或者折断

牙是人体最硬的器官，嵌于上、下领骨的牙槽内，分别排列成上牙弓和下牙弓。是对食物进行机械加工的器官，对语音发音亦有辅助作用。

人的一生中先后有两组牙发生。前组为乳牙，共 20 个，上、下、左、右各5 个，至 12－14 岁前逐步被恒牙替换，恒牙共 32 个上下左右各 8 个，呈上、下对合关系，当损伤致使牙齿脱落或折断 7 个以上时，对侧相应的牙齿也丧失功能。因而，相当丧失 14 个牙齿的功能。达 50 % ，可严重影响咀嚼、发音、语言的功能。

本项牙齿脱落或者折断多见于碰撞、打击或事故，在伤害案件中比较常见。可单独发生，也可与颌面部其他部位损伤同时存在。

牙齿损伤包括松动、脱位、折断，出现疼痛、牙龈肿胀、咀嚼功能障碍。牙齿折断包括牙冠、牙根折断。本项所指牙齿折断是指牙根折断、根冠折或者牙冠 折断露出牙髓。牙齿脱落包括Ⅲ度以上松动无法保留的。凡有明确面部损伤史，经过临床检查即可确定。当牙齿折断或者脱落达 7 枚以上时，严重影响功能及 面容者均可评定重伤。此条牙齿脱落或折断包括恒牙、乳牙和固定义齿中的种植牙等，不包括固定义齿损坏后无须手术更换和修复的假体。

法医检验鉴定时，应确定损伤当时牙齿的状况，通过损伤当时的口腔检查、影像片了解伤前是否患有牙齿疾病，如有无根管治疗、龋齿充填，牙隐裂、牙釉本质有破坏性损伤疾病等。做过牙髓治疗的死髓牙，牙齿外形虽完整，但由于牙齿缺乏牙髓的营养，牙齿质地变脆易碎，较正常人受外力容易发生牙折。存在严重牙周病，牙齿较正常牙齿易于脱落，此时应进行伤病关系分析。

亦有一些情况，当外伤与自身牙齿病变单独存在均可以导致牙折时，即外伤与疾病关系难分主次时，外伤与牙折为共同因果关系。

（四）唾液腺损伤

腮腺总导管完全断裂。腮腺、颌下腺或者舌下腺实质性损伤。

唾液腺包括腮腺、颌下腺及舌下腺三对大唾液腺和分布在口腔粘膜的众多小唾液腺，各有导管通向口腔，排出唾液。

腮腺是大唾液腺中最大的一对，重约 15－30 克，为纯浆液腺质软，位于颜面两侧，颧弓之下，外耳道前下方，下颌支后方，大部分位于下颌后窝内。腮腺外形不规则，大致呈楔形，底呈三角形向外，尖向前内，可分为浅、深二叶。浅叶较大，位于咬肌后部的表面，深叶位于下颌支后内侧，突入下颌后窝内。腮腺外面有腮腺鞘，覆盖腮腺浅表的部分特别致密，腮腺深面的部分较薄弱。腮腺导管从腮腺浅叶前缘发出，在颧弓下约 1.5cm 处穿出腮腺鞘膜。管长约 5－7cm ，管壁较厚，管径约 2－3mm，导管横过咬肌外侧面后，在咬肌前缘呈直角急转向内，最后开口于上颌第二磨牙相对的颊粘膜上，开口处形成一个乳头。

颌下腺是以浆液性腺泡为主的混合腺，重约 10－15g，呈扁椭圆形。位于两侧颌下三角内，在下颌骨体的内面与舌骨舌肌和茎突舌肌之间。颌下腺外部由颈 深筋膜浅层形成的鞘包裹。颌下腺导管长而弯曲，约 5cm 左右，从腺体深部发出，自后下斜向前上行走，开口于舌系带两侧的舌下肉阜处。导管开口较大，易受损伤。

舌下腺是三对大涎腺中最小的一对，属粘液性腺泡为主的混合腺，重约 3－ 4g，形态扁平，由多数小腺体组成，位于口底粘膜舌下皱襞的深面，下颌舌骨肌上方。舌下腺的输出管有大、小两种。舌下腺小管为 8－20 条短而细的小管，多数各自在舌下皱襞处开口于口腔，部分导管通向颌下腺导管。舌下腺大管循颌下腺导管外侧，与颌下腺导管共同开口于舌下肉阜，或单独开口于舌下肉阜。

小涎腺位于口腔粘膜和粘膜下层，按其所在解剖部位而命名，有唇腺、颊腺、腭腺、舌腺、磨牙后腺、舌腭腺等，唇、颊、磨牙后区、腭、舌等处是小唾液腺的主要分布部位。

正常情况下，唾液一天的分泌量约为 1－1.5L ，唾液不仅对消化有很大作用，还与味觉、语言、吞咽等功能及口腔卫生、保护粘膜和龋病预防有密切关系。

法医检验鉴定时，依据唾液腺的损伤情况，如一侧腮腺总导管完全断裂可评 定轻伤一级；如腮腺、颌下腺或者舌下腺实质性损伤则可评定为轻伤二级。

（五）损伤致张口困难

损伤致张口困难常见于颌面部钝器和锐器伤。其中颞颌关节损伤是影响张口度的重要因素。

颞颌关节又称下颌关节，由下颌头及颞骨下颌窝构成。覆盖关节面的关节软骨是纤维软骨，关节囊内有纤维软骨构成的关节盘。盘的周缘附着于关节囊将关节腔分隔成上下两个关节腔。运动下颌时，两侧下颌关节同时运动，所以它们是联合关节，允许下颌骨作上提和下降，前进、后退以及侧方运动。上提和下降下颌骨的运功发生在下关节腔，前进和后退运动发生在上关节腔。张口是下颌骨下 降并伴以前进的运动。大张口时，下颌头和关节盘一起滑动至关节结节的下方。闭口则是下颌骨上提并伴以下颌头和关节盘一起滑回关节窝的运动。下颌骨的侧方运动是一侧的下颌头对关节盘做旋转运动，而对侧的下颌头和关节盘一起对关节窝做前进运动。

损伤累计颞颌关节面，发生关节强直时，出现张口困难。临床表现为疼痛、张口受限、偏斜或者过大，出现弹响。翼外肌劳损时有面部疼痛、张口受限、张口稍大即疼，闭口紧咬时疼痛减退，张口时下颌中线偏向患侧，下颌向健侧侧牙合时疼痛，痛点在上颌关节后外上方及乙状切迹深部。关节囊损伤时张口疼、咀嚼疼，下颌向患侧侧牙合运动痛、耳屏前有压痛。升颌肌群挫伤时，张口受限，疼痛，闭合咬紧更明显疼痛，咬硬物时疼，升颌肌群局部压痛。髁状突后移位，以弹响为主，出现在开口初期及闭合末，少有疼痛，常伴有后牙缺失、深覆牙合等垂直距离过低。

法医检验鉴定时，依据颌面部损伤情况及损伤的后遗症、并发症，损伤致张 口困难Ⅲ度以上的评为重伤二级。损伤致张口困难Ⅱ度不足Ⅲ度的评为轻伤一 级。损伤致张口困难Ⅰ度不足Ⅱ度的评为轻伤二级。

（六）颌骨骨折（牙槽突骨折及一侧上颌骨额突骨折除外）

上颌骨位于面颅中部，鼻腔的两侧，眶与口腔之间。由左、右两块上颌骨在正中线相连接，上颌骨由 l 个骨体和 4 个突起组成。其主部为上颌体，体内的空腔称上颌窦。体的上面构成眼窝的下壁，内侧面构成鼻腔的外侧壁，后外侧面构 成颞下窝的前壁。从上颌体向前内上伸出额突，向下伸出牙槽突，向内侧伸出腭突，向外侧伸出颧突。牙槽突有齿槽，其中有上颌齿。

下颌骨位于面颅下部，呈蹄铁形，分为一体两支。下颌体呈弓形，上缘构成牙槽弓，有牙槽，容纳下牙根；下缘钝厚，称下颌底。前（外）面正有突向前方的颏隆凸。下颌支是由体后部伸向后上方的方形骨板。其上缘有两个骨性突起，在后方者称为髁突，在前方者称为冠突，两者之间的凹缘称为乙状切迹（又称“下颌切迹”）。下颌支内侧面中部有一个孔称为下颌孔，此孔在下颌骨内向下向前延 伸的管道，称下颌管。下颌管在第一、第二前磨牙牙根之间向外穿出一孔，称颏孔。下牙槽神经、血管从下颌孔进入下颌管向前走行，在颏孔处分出颏神经及血管，由于下颌骨在髁状突颈部、下颌角部、颏孔部、正中联合部等处的结构比较薄弱，故外伤时常易发生骨折。

法医检验鉴定时，依据颌骨损伤情况，有明确的颌骨骨折即可评定为轻伤二级（牙槽突骨折及一侧上颌骨额突骨折除外），如果颌骨骨折治疗终结后遗有张口困难Ⅱ度、Ⅲ度则分别对照损伤致张口困难条款评定为轻伤一级、重伤二级。

（七）颧骨骨折

颧骨左右各一，近似菱形，位于颜面的外上部，为上颌骨与脑颅骨间的主要支架，对构成面部外形起重要作用。

颧骨由体部和三个突起构成。体部坚硬有三面：颊面隆凸，朝前外侧；颞面凹陷，朝后内侧，为颞窝的前外侧壁；眶面平滑而凹陷，参与眶外下壁的构成。三个突起：额蝶突向上，接额骨颧突形成颧额缝，后连蝶骨大翼的颧骨缘；上颌突向内下方，与上颌骨的颧突相接形成颧上颌缝；颞突向后，与颞骨颧突相接构成颧弓。

在颧骨内有一个颧神经通过的“Y”字形小骨管，其如口在眶面上，称为颧眶孔，上颌神经的颧神经由此孔穿入颧骨内；出口有二：一个在颊面（颧面孔）， 有颧神经颧面支穿出；另一个在颞面（颧颞孔），有颧神经颧颞支穿出。

颧骨与颧弓均位于面部较突起的部位，易受损伤发生骨折。颧骨骨折易引起 眶周和结膜下出血，并且骨折常累及上颌窦壁，造成鼻出血。颧骨骨折和颧弓骨 折常向深部移位，甚至压迫下颌骨冠突，影响下颌骨运动而产生张口受限。颧骨 骨折向眶部移位还可引起复视。由于颧弓上缘有颞筋膜附着，下缘有咬肌附着，故向上或向下移位的机会并不多。

法医鉴定时，根据颧部损伤的情况，明确的颧骨骨折即可评定为轻伤二级。如果颧骨骨折影响下颌骨运动致张口受限Ⅱ度以上，则对照损伤致张口困难的条款评定伤情。如果颧骨骨折向眶部移位引起复视，则可以引用两个条款评定为轻 伤二级。

第四章 听器听力损伤

第一节 外耳道及中耳损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）外耳道损伤

外界暴力、化学、物理因素，手术器械操作损伤可以造成外耳道外 1／3 软骨部皮肤撕裂伤或者灼伤。鼓室的骨折波及外耳道内 2／3 的骨性部分，或乳突手术后，均可以后遗外耳道狭窄或闭锁。

外耳道损伤的临床表现为：损伤早期可见外耳道皮肤撕裂伤，表现为外耳道肿胀、渗血，耳道内有血迹、血痂。自觉症状有疼痛和少量出血，继发感染时可伴有耳漏。合并外耳道骨折的可有外耳道骨部畸形或外耳道塌陷。单纯的外耳道骨折较少见，大多合并头颅或面颅的骨质损伤。CT扫描检查可以明确诊断。

外耳道损伤后，耳道渗血或者积血，若继发感染发生严重的外耳道炎，外耳道内可见肉芽组织增生，后期常因结缔组织增生，纤维隔形成，造成外耳道瘢痕性狭窄甚至闭锁，此为后天性狭窄或者后天性闭锁。狭窄或闭锁妨碍了外耳道的功能，使角蛋白碎屑正常排出受阻，日久可形成胆脂瘤，称后天性外耳道胆脂瘤。外伤性外耳道狭窄无自觉症状，若同时有耵聍或上皮碎屑积留在狭窄处，耳镜检查可见患侧外耳道较健侧狭小，部位多在外耳道峡部。

外耳道狭窄或者闭锁，引起传导性聋，纯音测听、听觉诱发电位，可了解听力下降的程度。单纯外耳道狭窄一般不会造成听力减退 41 分贝以上，损伤程度 是以外耳道狭窄的程度评定伤情，听力测试不作为必需项目。

确定原发的损伤与外耳道狭窄后果存在直接因果关系，经过外耳道窥镜摄像 或者 MRI 判断外耳道狭窄的程度，若外耳道狭窄大于 1／2 属于本标准中轻伤二级。

对于双侧外耳道均闭锁应与先天性外耳道闭锁相鉴别，先天性外耳道闭锁常伴耳廓或者中耳的畸形，大多需要手术，手术所见可以证实合并其他部位的畸形。

（二）鼓膜穿孔

1．外伤性鼓膜穿孔的成因

( l ）直接损伤：机械性损伤中，如挖耳时不慎刺伤、外耳道异物，或锐器刺伤，或者异物溅入外耳道。物理化学因素引起的见于滴入腐蚀性化学物质、强酸、强碱等物质，或高温液体灼伤等。在人身损害案件的司法鉴定中常见的直接原因多为物理、化学物质的毁容案件，鼓膜损伤与面部损伤并存。此外亦见于造作伤。（2）间接损伤：多见于压力性损伤，如掌击耳部、爆震伤、飞行时急速 俯冲、咽鼓管吹张不当。由于空气压力急剧变化，在外耳道内先形成短暂的正压期，随后为较长时间的负压期，鼓膜对正压的承受性强，在正压作用下，鼓膜向内移位，鼓室内的空气可以经咽鼓管排出。但是，鼓膜向外移位的有限，在耳道腔负压的作用下，可以造成鼓膜损伤。在咽鼓管因炎症等不通畅时更易发生鼓膜破裂。（3）颅底骨折波及鼓膜：在颅脑外伤中的颅底骨折时，骨折线延及鼓膜 以致鼓膜撕裂伤。

无论直接外力还是间接外力达到鼓膜破裂压时均可造成鼓膜破裂，称为外伤性鼓膜穿孔，使鼓膜失去保护中耳、收集声能及阻抗匹配的作用。

2 ．临床表现

鼓膜在破裂即刻出现耳痛、耳鸣、听力减退。有时少量血液从外耳道流出或擤鼻时空气从耳内溢出。

3 ．实验室检查

耳镜检查：间接损伤穿孔形态多呈裂隙状，不规则形或放射状，或者呈肾形。穿孔边缘锐，在穿孔边缘或其周围边缘有新鲜血迹或血痴附着。直接损伤如异物刺入外耳道造成的鼓膜损伤，穿孔常位于紧张部后上象限。穿孔的形态各异，类似于刺入物横截面。颞骨骨折合并鼓膜穿孔的，鼓膜裂伤始于上方，有外耳道出血或脑脊液耳漏。

应在外伤初期进行高分辨率的鼓膜内窥镜检查，并摄像，定期复查至鼓膜愈合，或者至 6 周。

单纯鼓膜穿孔的听力损失表现为轻度传音性听力下降。

4 ．损伤程度鉴定

首先应确定为外伤性鼓膜穿孔，才能援引本标准。此条款与原标准有变化，一般掌击耳部引起的外伤性鼓膜穿孔大多在 1－2 周可以自行愈合，不能评为轻伤，而应评定为轻微伤。是否构成轻伤二级，视鼓膜穿孔愈合的时间而定。外伤性鼓膜穿孔 6 周不能自行愈合的，一般均不能自行愈合，需要进行鼓膜修补，

评定为轻伤二级，而对于 6 周内能自行愈合的评定为轻微伤。法医鉴定时应详细记录鼓膜穿孔的形态、大小和部位，以及有无出血等外伤性的特征，并摄鼓膜照片，固定损伤当时的特征。若鼓膜穿孔较大的，则不能自 行愈合。伤后 6 周穿孔边缘仍无新生血管则自然愈合的可能性较小。

5 ．法医学鉴定注意事项

（l）与病理性鼓膜穿孔相鉴别。慢性化脓性中耳炎的穿孔部位以松弛部、紧张部中央为多见，形态为圆形、椭圆形，穿孔边缘圆钝，鼓膜窥镜下可见穿孔 边缘有上皮覆盖，未穿孔部位的鼓膜厚薄不一，有时可见钙化斑。（2）鼓膜瘢痕基础上再穿孔的医学鉴定。对于鼓膜萎缩性瘢痕（鼓膜穿孔后鼓膜局部菲薄）受到压力性损伤后的再穿孔情况，属外伤与原有疾病共同作用所致，外伤参与程度 为 45％－55％。此类情况不宜直接援引本标准评定伤情。对于此类情况，若鼓膜穿孔 6 周不能自行愈合的，将等级评定为轻微伤；若穿孔能够自行愈合的，不评定损伤程度，只说明伤病关系。（3）对于确定为外伤性鼓膜穿孔，但是不能确定伤后 6 周是否自行愈合的，不宜评定为轻伤二级。

（三）听骨链损伤

听骨链包括锤骨、砧骨和镫骨三块听小骨组成，听小骨是人体内最小的骨，位于中耳鼓室内，将鼓膜和内耳骨迷路的卵圆窗连接起来。

1 ．损伤原因

听骨链损伤多发生于头部或耳部受到外界暴力打击或爆震伤，少数因挖耳造成。爆震伤可见于民用爆炸物以及开矿、采石、建筑等爆破性作业，以及现代生活中一些非炸药性可爆炸物引起的意外爆炸，如锅炉、煤气罐、高压锅等高压容 器的爆炸。听骨链离断主要由于：（l）头部突然受到加速或减速暴力作用；（2）鼓膜张肌强力收缩；（3）骨折碎片直接作用。听骨脱位常见于砧镫关节脱位，其次为砧骨长脚骨折或砧骨分离、槌骨柄骨折或锤骨分离、镫骨弓骨折。

此外，还见于医源性损伤。如取外耳道异物或耵聍时意外损伤；分泌性中耳炎安放通气管位置不当时损伤；靠后的鼓膜切开术导致意外的砧骨脱位；乳突手术时，用探针探索鼓窦入口，引起砧骨脱位。

2 ．临床表现

在受伤之初有耳痛及听力下降，耳镜检查见鼓膜可有或无撕裂，可有鼓室积血，甚至圆窗膜破裂。由于声波传导链的中断，可发生传音性听力下降。如外界暴力致使卵圆窗破裂、耳蜗毛细胞神经以及听神经损伤，则可合并感音性神经性听力下降。

3 ．实验室检查

声导抗检查：当鼓膜外观完整时可以进行此项检查。伤耳鼓室图声顺曲线峰幅异常增高，声反射消失。纯音测听患侧传音性听力下降，气骨导相差大于 40dB，中耳薄层 CT 扫描能提高听骨链损伤的诊断率，协助判明损伤性质。

4 ．损伤程度评定

听骨链的损伤为新增条款，鉴定中首先需有明确的外伤史，出现上述听骨链损伤的临床表现，经过影像检查所见以及结合声导抗检查结果，听骨链骨折或者脱位不难诊断。确定外伤致听骨链骨折或者脱位，评定为轻伤二级。

5 ．关于听骨链固定

本标准 5.3.4b 所指的听骨链固定，是指中耳损伤鼓室积血，在此基础上继发 感染或者血肿机化、纤维素渗出等一系列修复过程后，遗留听小骨之间粘连，致使听骨链丧失应有的传导声能的作用。须确定为外伤有直接联系的后遗改变，属于本标准的轻伤二级。

注意事项：听骨链固定见于外伤后鼓室积血继发听骨链固定，而中耳炎及耳 硬化症亦可以出现听骨链的固定。在鉴定中注意与伤前中耳炎、耳硬化症鉴别。耳硬化症为慢性进行性听力下降，可一耳先发病，也可双耳同时发病。听力学检查：纯音听力测试以传导性听力障碍为主，骨导曲线在 2KHz 下降（Carhart 切 迹）；声导抗鼓室图多呈 As 型，声反射消失。颞骨薄层 CT 检查常可以比较清晰地显示骨迷路包囊上存在耳硬化病灶。有时可见耳蜗广泛骨质疏松，呈“双环征”。

第二节 听力损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）与原标准条款的比较

原轻伤和重伤的条款仍保留并没有变化，即听力障碍大于 41 分贝为轻伤，大于 91 分贝为重伤。明显的变化在于采用了 1997 年世界卫生组织（WHO ) 关于听力减退分级标准，在重伤中增加了双耳听力障碍的另一种情况（一耳听力障 碍≥81dB HL，另一耳听力障碍≥41dB HL），以及听力障碍伴有前庭功能障碍的情况。听力障碍的频率的范围亦有变化，按照 WHO 的规定，言语频率范围为 0.5KHz、1 KHz、2 KHz、4 KHz 四个频率，较原标准增加了 4 KHz。

（二）听力损伤的鉴定原则

了解案情审阅病史：分析受力部位、损伤机制。另外尽可能了解伤前听力情况。特别注意损伤当时的耳部症状及体征，找出与损伤有关的直接证据。

根据损伤史、临床表现、耳科检查以及听力学表现做出听力损伤类型的诊断。常规摄颞骨薄层 CT 扫描，明确中耳或者内耳损伤，排除疾病或者畸形，必要时进行内耳 MRI 检查。

鉴定时限：根据听力损伤后的发生、发展规律，一般在伤后 2 个月伤情趋于稳定，伤后 3 个月一般治疗方法难以使听力恢复。故对于损伤后主诉听力下降的鉴定案件，应在伤后 1 周内进行常规听力测试，在伤后 3－6 月后复查听力测试，确定听力减退后果。

对于听力障碍的损伤程度评定，即应在确定有损伤基础的前提下进行，损伤是致听力障碍的完全或者主要原因。对于不能确定损伤与听力障碍之间存在直接因果关系的，不宜直接援引本标准进行损伤程度评定。

听力减退程度评定取言语频率 0.5KHz、1 KHz、2 KHz、4 KHz 四个频率气 导听阈的平均值。

（三）听力障碍检查程序及方法的选择

关于听力障碍的法医学评定，按照 GA／T9l4－2010《听力障碍的法医学评定》选择听力检查方法及结果评估。应主、客观测听方法结合，多项指标综合评定。

1.行为听阈测试

常规纯音气导和骨导听阈测试，若纯音听阈测试结果提示气导各频率听阈级在正常范围的，或者无论测试结果重复性如何，只要 0.5KHz、1 KHz、2 KHz、 4 KHz 四个频率纯音听阈的均值数没有达到本标准规定的听力减退程度，可以不 进行客观听力测试。

若纯音气导各频率（0.5KHz、1 KHz、2 KHz、4 KHz）听阈均值数提示听力障碍在 41dB HL 以上的，或提示有伪聋或夸大听力障碍者，应进行客观听力检测。

2.客观听阈测试

测试方法可按如下选择：（1）选择 40Hz 听觉相关电位，获得 0.5KHz 及 1 KHz 听阈，听性脑干反应可以获得 2－4KHz 范围的听阈；（2）根据检测听力实验室 的经验和基础数据，选择一种有频率特性的诱发电位测试方法，如 40Hz 听觉相关电位，或者短纯音听性脑干反应，或者听性稳态反应，获得 0.5KHz、1 KHz、 2 KHz、4 KHz 频率的听阈；（3）选择 40Hz 听觉相关电位，获得 0.5KHz 及 1 KHz 听阈，选择听性稳态反应或者短纯音听性脑干反应，获得 2 KHz、4 KHz 频率的 听阈；（4）客观听阈评估是以有频率特异性听觉诱发电位检查结果推断的。听觉诱发电位反应阈不等于听阈，应根据检测实验室听觉诱发电位与行为听阈之间的关系（校正值）进行校正。如果没有检测基础数据的．也可以根据标准化的实验 室数据的中间值进行校正。

听力障碍的损伤程度是按照听力障碍程度分级的，因此，正确的检测方法至关重要。听力检测应符合GA／T914－2010《听力障碍的法医学评定》附录 A 的要求。

第三节 前庭、平衡功能损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）与原标准条款的比较

原标准没有关于前庭平衡功能的条款，但是在鉴定实践中往往会遇到如颅脑损伤后听力损伤合并前庭功能障碍，故本标准新增加了前庭平衡功能障碍的条 款。前庭功能的损害往往在损伤当时较为严重，但经过治疗，相当部分功能可以代偿，本标准所涉及的条款均为损害后果。

（二）前庭平衡功能概述

人体维持平衡就是使身体在空间保持适宜的位置，平衡功能的维持主要靠前庭、视觉和本体感觉三个系统的协调作用来完成，即平衡三联。三个系统各自的 作用不同，其中前庭系统最为重要。

前庭、视觉和本体三个感觉系统的输入，经脑干、小脑、大脑皮层包括额叶、顶叶及枕叶的控制进行整合后，引起眼动、姿势控制和感觉输出等多种运动反应。主要包括：（1）与重力有关的感觉以及运动或运动发生变化时方向和速度的感知；

（2）头部运动、视觉目标运动或者两者都处在运动状态时保持清晰视觉影像的功能；（3）保持直立姿势并做随意运动的能力。上述任何部位出现损伤或者疾病，均可以出现平衡功能障碍。

前庭神经系统包括：前庭感受器（球囊和椭圆囊的囊斑结构以及三个半规管 的壶腹嵴）、初级和二级前庭神经元及各级神经神经中枢包括在大脑皮层的投射 区和前庭传出系统。在损伤鉴定案件中单独出现前庭感受器损伤的较少见，一般见于头部外伤中，往往合并其他部位的损伤，颅脑损伤伴听力损伤多见。

（三）前庭功能损害的临床表现

前庭功能障碍表现为平衡障碍、眩晕、眼球震颤。眩晕，即感觉周围物体或者自身在旋转的自我感觉，常伴恶心、呕吐。内耳损伤可以出现听力和前庭两方 面的临床表现。前庭神经与蜗神经伴行部位的损伤往往有眩晕、耳鸣、听力减退。前庭神经和耳蜗神经进入脑干后彼此分开，前庭系统在脑干部位损伤的眩晕，不伴有听力减退。

（四）前庭平衡功能检查

前庭终器通过神经纤维与大脑、小脑、自主神经、眼动及脊髓神经有广泛的组织和功能上的联系，鉴定前庭功能状态，单凭 1－2 项检查很难全面判定。近50 年来前庭系统检查有很大进展，开展了视频眼震电图（visual nystamography， VNG ）和人体平衡台姿势图（posturography ) 的系列检查，对了解前庭系统功 能状态、眩晕疾病的诊断、鉴别诊断、前庭代偿情况和判断预后等方面起重要作用。

1 ．视频眼震电图检查（VNG ）

是一种记录眼震的新技术。基本原理是采用红外视频技术，实时观察和记录分析各种眼动影像，通过分析眼睛的视频图像，追踪其瞳孔的中心位置来定位瞳孔，并直观地从显示器上观察到水平、垂直和旋转性眼震，计算出旋转型眼震的角度及角速度，为中枢性及外周性眩晕的定位提供了诊断依据。

2 ．转椅试验

转椅试验常作为外周前庭系统检查的辅助手段，是目前唯一能够判断双侧前庭外周损伤或者疾病程度的方法。与视频眼震电图检查方法结合明显提高诊断的敏感性。转椅试验一般不单独使用，需与其他方法结果综合分析。

3 ．静态平衡检查

工作原理是人体站立平台上重心力点与平台面的交点，确切地说是平台反作用力中心点的变化，在小振幅动摇时，人体重心与平台反作用力中心点基本一致，当人体摇动产生重心移动，导致平台上力点移动；平台下设有传感器，收集力点移动信号，输入计算机，经处理后可获得瞬间力点与平台中心的距离，描绘出重心移动的轨迹图形，同时计算出人体重心晃动的轨迹长度、面积、角速度和动摇 的频率。这种记录人体重心在平台面的连续变化图像及轨迹，采集人体重心动摇的数据定量分析，通过平衡仪描记成图形即姿势图（posturography , PG）。PG 检 查将传统的 Romberg 试验量化、精确化，与其他检查手段结合对平衡功能的评 价提供有价值的信息。

4 ．动态姿势平衡检查

是一种动态重心稳定性试验，特指人在平台动态活动中，对自身获得的平衡能力评估。该测试是以本体感觉、视觉和前庭觉为整体的统合测试原理为原则，可以客观地评价和分辨平衡控制过程中的感觉、运动以及中枢适应性功能障碍。

通常有三种测试方法。第一种称为感觉整合测试（sensory organization test, SOT），在这种方法中受试者通过自身运动来改变重心和视觉环境。SOT 可以帮助识别受试者是否伪装或者夸大伤情。有研究已经对该测试方法进行量化，并制 定出定性判断指标，但 SOT 不能对病变进行定位诊断，只是一个功能测试，也无法提示前庭功能障碍是中枢性还是外周性的。第二种称为运动控制能力测试 ( motor control test, MCT) ,由受试者站立的支持面平移和旋转引起受试者移动，考察受试者在重心位置突然受到干扰时的应变能力。第三种称为姿势诱发反应（Postural Evoked Response, PER）, 可与下肢肌电图联合应用。在受试者站立的支持面突然向上旋转，可以使下肢末梢肌肉受到刺激，通过下肢体表肌电图电极可以记录到这个肌肉活动。动态体位描计图不是直接检测外周和中枢前庭功能的 仪器，它是通过评估平衡功能来间接反映前庭功能。近年来的证据表明，动态体 位描计图是前庭－脊髓反射的客观检查手段，在颅脑损伤后前庭平衡功能损伤及某些疾病诊疗、军事医学、运动医学、康复医学等都有很好的应用价值。

5.耳石功能检查

前庭功能检查还包括耳石功能检查。耳石为内耳迷路的重要组成部分，是维持机体在直线运动中动态平衡功能的重要器官，一旦发生损伤或功能失衡，将于行走、坐卧、转头和低仰头等直线运动中引发头晕、视物不清和摇晃不稳等临床症状，其功能检查对由耳石病损引起的头晕和平衡障碍患者具有重要临床诊疗意义。

耳石功能检查主要包括主观垂直视觉（subjective visual vertical , SVV ）和前庭诱发的肌源性电位（vestibular evoked myogenic potentials , VEMP ）。SVV 是对椭圆囊功能的检查，其标准化测量可以提供有价值的诊断信息，向患侧偏斜提示患侧前庭终末器官、前庭神经或低位脑干病变；而向对侧偏斜见于上位脑干或小脑尾侧的病变。由于偏斜的产生依赖前庭核神经元张力性静息活动，因此，SVV 对双侧对称性的耳石功能损害不适用。VEMP 是对球囊功能的检查，对前庭神经炎、内淋巴积水、上半规管裂孔综合征、听神经瘤及一些神经－感觉的退行性变具有鉴别诊断价值。

（五）标准条款的理解

鉴定时首先需确证头部或者耳部损伤遭受到外力作用，并有伤及前庭平衡系统的损伤基础，伤后出现前庭平衡功能障碍的临床表现。经过治疗后仍遗留前庭 平衡功能障碍的后果；经过前庭平衡功能检查确证存在双侧前庭平衡功能丧失，不能代偿，表现为睁眼不能并足站立，评定为重伤二级。若经过前庭功能检查结 合损伤部位，确定为一侧前庭平衡功能障碍，视觉依赖，闭眼时出现平衡功能障碍的，并伴有同侧听力减退（可以未达 41dB HL)，评定为轻伤二级。

第五章 视力视器损伤

视觉功能是眼的主要功能，其作用在于识别外物，确定外物以及自身在外界的方位。视觉功能包括形觉、光觉、色觉等。主要通过视力、视野、双眼视、色 觉等检查以评估视觉功能状态。视力和视野是法医学鉴定中常用的评估视觉功能的指标。

第一节 视力损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）视觉功能障碍鉴定的基本原则、鉴定步骤与鉴定时机

1 ．鉴定原则

视觉功能障碍的法医学鉴定应运用临床眼科学、视觉科学和法医学理论与技术，结合司法鉴定实践，在客观检验的基础上，全面分析，综合判定。

对于被鉴定人自述伤后出现视觉功能障碍，鉴定人应根据眼器官结构的检查结果，分析其损伤性病理基础。对于无法用损伤性质、部位、程度等解释的视觉 功能障碍，应排除损伤与视觉功能障碍的因果关系；对于与自身疾病（或病理基 础）以及认知功能障碍有关的视觉功能障碍，应分析伤病关系，必要时根据本标 准 4.3“伤病关系处理原则”适度降低损伤程度等级。

2 ．鉴定步骤

（1）审查鉴定材料。鉴定材料主要包括案情材料和病史材料、影像学资料。应详细了解外伤史，需要详细了解：①损伤时间、致伤物和致伤方式；②损伤后的主要症状和体征；③损伤后主要的诊疗经过。应了解伤前眼科病史（包括视觉功能情况），必要时应询问家族性疾病史、全身疾病史及用药史。

（2）视觉功能检测。根据被鉴定人主诉的视觉功能障碍情况，检查其视力、视野等视觉功能情况。

(3)眼部结构检查。依次进行眼附属器、眼球前段、眼球后段结构的检查。其中裂隙灯显微镜检查、眼底检查等需在暗室内进行。可根据情况，选择进行眼球突出度、眼屈光、眼压、前房角、眼底照相以及光相干断层扫描、眼部超声等检查。有必要的，还可选择眼球运动、双眼视、泪器功能与眼部影像学等有针对性的检查。应实时、客观、全面记录检查结果；有条件的鉴定机构应对检查结果 摄片存档，以备复核。

( 4 )伪盲或伪装视力降低的检验。对疑有伪盲或伪装视力降低情况的，可选择进行相应伪盲或伪装视力降低的检查。需鉴别是否伪盲或伪装视力降低的，还可以参考视觉电生理的检验结果。

( 5 )结果评价。认定为损伤导致视觉功能障碍的，其障碍程度应与原发性损伤或者因损伤所导致的并发症、后遗症的性质、程度相吻合。

认定为损伤导致视觉功能障碍的，其障碍程度应与伪盲或伪装视力降低检验的结果和／或视觉电生理的测试结果相吻合。

认定为损伤导致视觉功能障碍的，应排除本身疾病或病理基础的影响。

3 ．鉴定时机

除非特别说明，若根据视觉功能障碍进行损伤程度鉴定的，原则上应在损伤或因损伤所导致的并发症、后遗症医疗终结后方可进行。所谓医疗终结系指经临床医学一般原则所承认的医疗措施实施后达到临床效果稳定，即眼部损伤症状消失或稳定，眼部体征及视觉功能情况趋于相对固定。

一般而言，较轻的或不遗留明显视觉功能障碍的眼部损伤，鉴定时机可适当提前；若存在视觉功能障碍或将以视觉功能障碍作为依据评定损伤程度的，推荐 其鉴定时机为损伤后 3－6 个月以后。

（二）视力的心理物理学检验

视力，也称视锐度、视敏度，是指分辨物体表面两点间最小距离（夹角，也即视角）的能力。因视锥细胞主要聚集于眼底后极部黄斑中心凹，该区域的视敏度最高，故黄斑中心凹的视敏度又称为中心视力。

视力包括远、近视力。中心远视力，简称远视力或视力，是法医学鉴定中评 价视敏度最常用的指标。远视力测试目前仍主要依赖心理物理学检查方法，如视力表视力测试。

本标准借鉴 WHO 于 2003 年推出的“盲及视力损害分级标准”。该标准提出了日常生活远视力的概念，但考虑到法医学鉴定的特殊性与可操作性，目前鉴定实践中仍以最佳矫正远视力作为评定指标为宜。

1 ．视力的检验和记录方法

（1）一般方法。常用国际标准视力表或者视力表投影仪作为评价远视力的 检查工具，检查距离一般为 5m（应按照所选用的视力表或投影仪的具体要求），以小数视力或对数视力方法记录视力水平（本标准所称的视力水平均为小数视力）。检查时，鉴定人指定视标，嘱被鉴定人读出，根据其读出的最小视标确定其视力水平。

检查时遮蔽非受检眼，检查未遮蔽眼。一般按先“健”眼、后“伤”眼的顺序，也可先右眼、后左眼。

采用对数视力表获得视力值为 5 分记录，按表 5－1 换算为小数视力。

表 5－1 视力小数记录与 5 分记录结果换算表

若被鉴定人不能辨认最大视标的方向，可令其逐步走近视力表（最小距离不 能小于lm ) ，直至能够辨认视标方向为止。若走近至 lm 时仍不能辨认视标方向，则可根据需要检查其数手指的能力、辨认手动的能力以及辨认光感的能力。

将能看清的最小视标所表示的视力值记录下来，作为受检眼的（视力表）视力。若最小视标（如 1.0 ）这一行有部分视标（未达半数，如 2 个）未能正确指认，可记录下该行视标所代表的视力，并在右上角记录未正确辨认的视标数，以负号表示（如 1.0－2）。若某行视标（如 0.9 ）全部均能准确辨认，下一行视标（如 1.0 ）中有个别视标也能辨认（未达半数，如 2 个），则记录均能辨认视标 行的数值作为该眼的视力水平，并在右上角记录下一行能辨认的视标数，以正号 表示（如 0.9+2）。

检查数指能力时，若受检眼仅能辨清距受检眼 50cm 的手指数，则记录为数 指／50cm ( CF／50cm ）。

检查识别手动能力时，若受检眼仅能辨认眼前 20cm 的手晃动时，则记录为 手动／20cm ( HM／20cm ）。

检查光感能力时，若受检眼能看到光，则记录为光感(LP) ，必要时记录能 够辨认光感的最大距离（如 3m 光感或 LP／3m )；否则记录为无光感（NLP）。

( 2 ）矫正视力的检验和记录方法。法医学鉴定标准所称的视力均为矫正视 力，鉴定时需对被鉴定人的受检眼进行充分的屈光矫正后了解其最佳矫正视力。

可用针孔镜检查受检眼的视力，若视力有显著提高（如提高 2 行或以上）时，提示其可能存在屈光异常；也可用电脑验光仪和／或检影验光法了解有无屈光异常及其大致程度。对存有屈光异常的，行插片试镜，以观察能否提高视力水平。可采用屈光镜片、接触镜或针孔镜矫正，检查并记录最佳矫正远视力。

若受检眼在针孔镜下视力可获得提高，可记录针孔镜视力。如裸眼视力为0.3，针孔镜下视力为 0.6，则记录为：0.3，＋针孔镜→0.6 。

经验光后试插镜片，视力有提高者，可记录插镜视力。如裸眼视力为 0.3 ，插－2.00Ds镜片（凹透镜）时视力为 0.8 ，则记录为：0.3，－2.00Ds→0.8。对 联合球镜和柱镜矫正后视力有提高者，应记录联合球镜和柱镜的参数及其插片矫 正视力。如裸眼视力为 0.3 ，插－2.00Ds球面镜片联合－0.75Dc×900柱镜时， 视力为 0.8 ，则记录为：0.3 , － 2.00 Ds －0.75 Dc x 900→0.8。

虽然存在屈光不正，但插片试镜无法提高视力的，应记录为视力不能矫正提 高。

2 ．改变测试距离检验时的视力换算

获知被鉴定人逐步走近视力表能看清视标的最大距离，根据公式 V = ( d／D ) V0换算受检眼的视力。其中，V为实际视力，V0为所看清最小视标 代表的视力水平，D为正常眼看清该视标的距离，d为被鉴定人看清该视标的实 际距离。例如：3m 处能看清 0.1 ，则实际视力为（3／5）×0.1 =0.06 。

3 ．伪盲或伪装视力降低的检验

常用的伪盲或伪装视力降低检验方法主要仍以心理物理学方法为主。

伪盲和伪装视力降低的检验方法，可参考《 视觉功能障碍法医鉴定指南》（SF／ZJD0103004－2011 )。

（三）视觉电生理检查

必要时，视觉电生理检查可以作为视力评估的重要参考，一般首选视诱发电位（visual evoked potential , VEP ）。

1 ．视诱发电位

VEP 是视觉器官受到光或图形刺激后在特定部位所记录到的电位变化，一 般是指在枕叶皮层所记录到的电位改变。VEP 主要用于观察视神经和视觉传导 通路功能的变化（实际上与视区皮层功能也有一定关系）。因此，从视网膜到视皮层任何部位神经纤维病变都可诱发出异常的 VEP。目前常用的 VEP 技术包括： 闪光视诱发电位（flash visual evoked potential , FVEP ）、图像视诱发电位（panttern visual evoked potential , PVEP ）。图像翻转视诱发电位（panttern reversa1 visual evoked potential , PRVEP ）属瞬态 PVEP反应，在目前临床眼科及法医学鉴定实践中较为常用。作为稳态反应的扫描图像视诱发电位（sweep visual evoked potential , SPVEP ）具有检测时间短、可直接“推算”电生理“阈值视力”的优势。

行 VEP 检查时，可按照脑电图国际 10－20 系统放置电极，作用电极置于 Oz 位，在前后中线枕后粗隆上方 2－3cm、与两耳相平的连线上；参考电极置于 Fz，在鼻根部上方 5－8cm，地电极置于耳垂或乳突位。使电极接触部位的电阻 符合仪器的允许范围。

PVEP主要由Nl 、P1 、N2 和P2 构成。因正常情况下各波（尤其前三个波）的潜伏期基本一致，故在P－VEP ,通常也以各波的潜伏期值作为Nl 、P1 、N2 的标记，将这三个波分别记录为N75、P100和N135，PRVEP 的模式波形如图 5－1 所示。

图 5－1 PRVEP 波形模式图

以PRVEP 波形为例，在分析测量时，主要关注波形的分化情况（波形的完整性）以及各波的潜伏期值以及振幅，其中最主要的判断指标依次为P100波的潜伏期与振幅。P100 的振幅为P100 减去N75 的值。Wanger 就正常PVEP 的判断提出了三条标准：（1）双眼VEP 波形振幅之差小于 30 % ;（2）刺激双眼的VEP 振幅较刺激单眼的VEP 振幅增高 25 ％以上；（3）双眼P100潜伏期之差小于 5ms（也有较多文献认为双眼差值应小于 10 % ）。

如果能够排除检查过程中注视不良或技术问题，VEP 完全消失是有意义的，通常说明视通路已阻断或存在严重功能障碍。FVEP 主要用于检测被鉴定人的受 检眼的神经传导通路是否仍然存在传导功能，可鉴别其视力下降程度究竞是否达 到无光感的程度。在鉴别通过心理物理学方法测得的视力下降程度究竟是否真实 可靠时，主要运用 PRVEP 、SPVEP （均属 PVEP）。影响 PVEP 结果的因素很多，排除注视程度、刺激屏照度、检测距离、刺激范围以及黑白对比度等因素的前提下，图像（如棋盘格或条栅格）的大小就成为最重要的因素。目前国内外已有较多研究报告证实 PVEP 可用于推断视力水平，并普遍认为较之视力表测试等心理物理学检查方法，PVEP 是一种客观的视功能检测手段，可用于“客观视力” 的测定和推断。在法医学实践中，若通过检查眼球结构，未发现其存在足以引起视力下降的损伤性改变或其他病理因素，而视力检测结果却显示视力水平异常低下时，可运用 PVEP 验证视力检测结果。因此，其主要应用对象是疑有不合作（诈盲）者及癔病患者。

PVEP 测定电生理视力有两种方法，一种是直接测量法，另一种是外推法。直接测量法测定电生理视力的基本原理是：根据不同空间频率的 PVEP 反应波形，测定可以记录 PVEP 反应的最高空间频率（也即最小刺激视角、阈刺激视角或阈视角）对应的视角，进而换算成视力。这里所说的“视角”是指刺激图形（如棋盘方格）水平方向与受刺激眼球所对应的角度。检测时，一般按照刺激图 形由大到小的顺序分别记录多个 PVEP 反应，直到记录不到波形为止。能观察到 PVEP 波形的最小刺激图形（即最小刺激视角）所对应的视角即可用于视力推算。 现有文献报道较多的直接测量法有以下三种手段：（1）与实验室参考值比对，根据所获得的能引出反应的最小刺激视角（阈刺激视角，或阈视角）来推断受检眼 的视力水平；（2）根据回归公式推算受检眼的电生理视力；（3）根据引出最佳电 生理反应的刺激视角（最佳刺激视角）来推断受检眼的视力水平。

外推计算法在直接测量法基础上发展而来，它是根据不同空间频率下的 PVEP 反应，建立图形 VEP 振幅－空间频率曲线及回归方程，进而推算视力（其 实际推算的是视力的理论阈值）。SPVEP 即是运用外推计算法直接进行电生理视力推算的。与传统的 PVEP 相比，SPVEP 不易受外界因素干扰，检查时程缩短，具有快捷、简便的优点，值得进一步加以关注。

有必要指出的是，虽然 VEP 是一种视功能评定的客观方法，但在实际应用时应注意：（1） VEP 属于皮层电位，被鉴定人的精神状态对结果有一定的影响，因此实验中应保持其处于清醒、安静状态；（2）被鉴定人的注视程度对于检测结果影响很大，注视不良可造成波形潜伏期延迟、振幅降低甚至完全消失，对此不 能误认为视功障碍；（3）某些病变或损伤致周边视野受损而中心视力尚可，此时PVEP可能仍能引出较正常的波形，因此在分析 PVEP 结果时需注意周边视野情 况；（4）多种眼病可能影响 PVEP 结果，因此在鉴定时应注意排除自身疾病的影 响；（5）各实验室均应通过实验建立自己的正常值，不宜盲目照搬已有文献报道的数据；（6）PVEP 波形有一定的个体差异，因此双眼比对具有重要意义；（7） PVEP 检测时务必考虑屈光不正和屈光间质混浊的影响，进行充分的屈光矫正；（8）PVEP 波形虽然是客观的，但分析是主观的，且仍然受到受检者合作程度 的影响，因此对其结果的解释须十分慎重；（9）PVEP 只能在一定条件下反映视 力障碍的大致程度，应坚持根据各种检查结果全面分析、综合判断的鉴定原则。

总之，无论瞬态 PVEP 还是稳态 PVEP ，都是推断视力的有效手段，但在实际鉴定中仍只能作为参考依据，鉴定人应结合眼部结构检查结果、视力的心理物 理学检验结果综合评定。

2.视网膜电图

除 VEP 外，视网膜电图（electroretinogram, ERG）是另一项重要的视觉电生理技术。ERG 可用于评估视网膜的功能，法医学鉴定中常需要联合运用 ERG 与 VEP 检测。举例来说，法医学鉴定中同时记录 PVEP 与图像视网膜电图（panttern electroretinogram , P－ERG）就具有重要的意义。若被鉴定人“伤眼”PVEP 异常，鉴定人不能确认该结果的可靠性时，可记录双眼 P－ERG，特别注意“伤眼” 的 P－ERG，如 P－ERG 也是异常的，那么“伤眼”视力障碍为器质性的可能性大。

检测 ERG 时，可按如下方法安装电极：作用电极置于角膜，地电极置于耳垂或乳突，参考电极置于前额中央或置于双极电极的开睑装置内。应用全视野 Ganzfeld 球形刺激，按照视觉电生理国际标准化委员会提出的视网膜电图国际标准，通常记录 5 个反应：暗视视网膜电图、暗适应视网膜电图、振荡电位、明视 视网膜电图、闪烁反应。上述各种检查方法，因成分起源不同，能分别反映视网 膜不同细胞的功能状态。检查前须对被鉴定人做好如下准备：（1）充分散瞳；（2） 一般明适应或暗适应至少 20 分钟，如先前曾进行眼底照相等检查，则暗适应需1 个小时；（3）眼球保持固视。

（四）眼球萎缩或者缺失

1．眼球缺失

眼球缺失是指眼球作为视功能的主要结构已经缺失，不存在任何视功能。通 常包括如下情形：（1）眼球完全摘除，尚未行义眼植入术的；（2）眼球完全摘除，已行义眼植入术的；（3）眼内容物剜除，未行进一步整形治疗的；（4）眼内容物剜除，已行整形治疗的。

2 ．眼球萎缩

眼球萎缩，是指眼球作为视功能的主要结构虽然存在或者部分存在，但视功能已经消失或者仅存定位不准确的弱光感视力。其判断标准包括：（1）眼球外形 改变、全面缩小，继续保留影响容貌；（2）眼球突出度较健眼明显降低；（3）通 过超声或 CT 等影像学检查可以发现眼球内结构萎缩、毁损，难以清晰辨认；（4）眼球无功能，视力在光感以下；（5）眼压改变，通常表现为眼压降低；（6）无继续治疗价值，具有眼球摘除的手术适应证。

第二节 视野缺损

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）视野及视野缺损的基本概念

视野是法医学鉴定中除视力外另一项重要的视功能评定指标。当眼球正视前方一固定目标，在维持眼球和头部不动的情况下，该眼所能见到的空间范围称为视野。视野的大小通常以圆周度表示。

正常视野类似不规则的椭圆形，颞侧最大，下方次之，鼻侧因有隆起的鼻背遮挡而稍小，上方因有上眼睑遮挡为最小，中心偏颞侧有一竖直椭圆形生理盲点。

若受检眼视野的周界缩小或视野的范围内出现不能看见的盲区，则属于视野缺损。依据视野缺损的大致形态特征，可分为向心性缩小、象限性缺损、偏盲、生理盲点扩大等。

视野缺损的程度可通过视野检查进行评估。

（二）视野的检查方法

一般先查“健”眼，后查“伤”眼；也可先查右眼，后查左眼。疑有伪装视野缺损的，可重复检查，以观察结果的可信度。

对比法视野检查可作为初步筛查有无视野缺损的方法。对于可能存在视野缺损的被鉴定人，应进一步行视野计视野检查。目前常用计算机自动视野计。计算机自动视野计种类繁多，但原理相同，基本结构包括：（1）固定装置。有固定头部的结构和供被鉴定人固视的注视点。（2）视标及移动装置。视标可有不同直径大小（lmm 、3mm 、5mm 、10mm ），不同直径的视标，其测得的正常眼的视野值也不同，直径大的视标用于检测周边视野，lmm 直径的视标主要供检查中心暗点用。（3）照明。在检查过程中照明的强度不能改变，重复检查时条件亦不能改变。（4）记录装置。通常为自动记录。计算机自动视野计包括多种检测程序，常用的为静态视野检查与动态视野检查。前者主要用于检查中心视野（通常为 30 度视野范围内）的检测。后者是用同一刺激强度光标从某一不可见区（如从视野周边外方不可见区）向中心可见区移动，以探查不可见区与可见区的分界点。动态视野检查的优势在于易行和快速，且能够全面地衡量视野范围，测定周边视野，对法医学鉴定具有重要意义。

法医学鉴定行动态视野检查时推荐使用 5mm 直径的视标测定。

静态视野检查结果的视敏度变化趋势往往与动态视野检查结果基本吻合，因此，同时运用两种方法，也是鉴别伪装视野缺损的有效手段。

影响视野检查结果的因素很多，需在鉴定时加以特别注意。这些影响因素可能包括（但不限于）：（1）年龄，是影响心理物理检查的主要因素。随着年龄的增加，视网膜敏感性逐渐下降，等视线呈向心性缩小。有报道，在 24 岁以后， 年龄每增加 10 岁，平均光敏度下降1dB。（2）瞳孔大小，一般要求做视野检查时为自然瞳孔，过小会严重影响视野检查的结果，但过大则会影响视网膜成像的 质量。（3）被鉴定人受检眼的明适应或暗适应程度，明适应状态时，黄斑的功能 处于最佳状态；在暗适应状态时除黄斑中心凹外视网膜对光的敏感性有所提高。在做视野检查的时候，受检眼应充分适应视野计的背景照明。（4）固视情况，在视野检查时，固视的好坏对检查结果精确性影响很大。应采用计算机视野计所附带的固视检测程序。（5）屈光不正，未矫正的屈光不正不能使光标在视网膜平面形成焦点，检查结果不能代表真实的视野，因此检测时应选择适合的矫正镜。（6）学习效应，初次接受视野检查的被鉴定人在复查时，等视线常比初次结果略大。但是随着视野复查次数增加，学习效应的影响会变小。（7）人为因素，如镜片架 边缘、矫正镜片、高假阳性率、高假阴性率等，在法医临床学鉴定中应加以充分 注意。（8）检查技术方面，如鉴定人的经验、应用的视标、背景照明、刺激时间 都会影响检查的结果。

（三）视野缺损的评估

正常眼的视野范围为：颞侧最大，向下次之，鼻侧因由隆起的鼻背遮挡，故稍小，向上因有上眼睑遮挡，为最小。八个方位视野度数正常值分别为：颞侧85 度，颞下 85 度，下侧 65 度，鼻下 50 度，鼻侧 60 度，鼻上 55 度，上侧 45度，颞上 55 度。

视野缺损通常为以下两种情形：（1）一眼规则性向心性视野缺损，残余视野半径小于 60 度者；（2）一眼不规则性视野缺损，残余视野有效值不足 96％者。

需评价视野缺损程度时，可通过周边视野检测结果计算得出视野有效值，再换算成视野半径（或直径）。计算时，先在视野检查图上取颞侧、颞下、下侧、鼻下、鼻侧、鼻上、上侧、颞上共八条子午线，读出与视野曲线相交的数值。视野正常者测得的视野曲线在八条子午线的交点之值合计为 500。在计算受检眼的实际视野时，可将所测得的八个方向子午线的实际视野度数值相加，再除以 500，获知实测视野有效值。

即实测视野有效值（% ) =（八条子午线实测视野值之和／500 ）×100％。

根据计算所得视野有效值，查表 5－2 ，可以获知其残存视野所相当的视野半径。

表 5－2 视野有效值与残存视野半径、直径对照表

举例：某被鉴定人右眼动态视野检查情况如图 5－2 所示：

根据图 5－2，该被鉴定人右眼八个方位的实测视野数值分别为：颞侧 60 度， 颞下 60 度，下方 35 度，鼻下 5 度，鼻侧 5 度，鼻上 8 度，上方 52 度，颞上 55 度，上述数值之和为 280 度，按上述公式计算，视野有效值为 56%，查表 5－2， 其右眼残存视野半径为 35 度（视野直径 70 度）。

视野缺损的程度按表 5－3 分级。

表 5－3 视野缺损的程度

上述视野检查方法的基本原理仍然是心理物理学检验。近年来有文献报道，多焦视觉电生理技术可用于客观视野评估，其应用前景值得关注。

（四）视力障碍与视野缺损的相应关系

视力障碍与视野缺损均属视觉功能障碍，两者性质、临床表现、检查方法均不同，但均属于眼外伤后损伤程度法医学鉴定中重要的评价指标。若双眼分别存在视力障碍与视野缺损，两者可按表 5－4 进行折算。

表 5－4 视力障碍与视野缺损相应关系

有必要注意的是，经上述折算得出的相当关系并不一定完全可以与现行标准条款的规定一一对应。

第三节 眼球部分结构损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）眼球部分结构损伤

1 ．眼球穿通伤或者眼球破裂伤

眼球穿通伤多指锐器作用致眼球全层穿孔性损伤，包括角膜穿通伤、角巩膜穿通伤与巩膜穿通伤。眼球穿通伤一般发生于外力直接作用部位。

眼球破裂伤多指钝性外力作用致眼球全层破裂，眼球内外沟通。眼球破裂伤可发生于外力直接作用部位，但更多远离打击点，可发生于眼球后壁巩膜，尤其是眼外肌止点处。

不论眼球穿通伤或破裂伤，均造成眼球开放，眼内容物可能丢失，并有潜在的眼内感染风险，即使愈合后也会在角膜或巩膜遗留瘢痕，因此均可在损伤当时直接鉴定为轻伤二级；遗留视觉功能障碍的，待医疗终结后再行复检，依据视功能（视力、视野）检验结果重新评定伤情。

眼球壁非全层损伤，如角膜浅层裂伤、球结膜裂伤等，不属于本条款规定的范畴。

2 ．眼前段损伤

出现下列眼前段结构损伤性改变的，一经确诊，即可直接评定为轻伤二级；遗留严重视觉功能障碍的，待医疗终结后再行复检，依据视功能（视力、视野） 检验结果重新评定伤情。

（1）角膜斑翳或者血管翳。角膜损伤因涉及深度范围不同，可遗留不同程度的角膜混浊，依据其侵润深度可分为云翳、斑翳和白斑。角膜斑翳和白斑往往 可凭借肉眼看到，影响容貌，且往往影响角膜屈光和透光，进而对视力造成不同 程度的影响。角膜血管翳是指角膜损伤后有新生血管长入，常既影响容貌，又影响视力。

（2）前房出血。也称前房积血，根据积血占前房的容量可分为三级：少于前房容量的 1／3，为Ⅰ级；介于 l／3 至 2／3 者为Ⅱ级；多于 2／3 者为Ⅲ级。也有以积血平面的实际高度（mm 数）来表示程度的。

少量前房出血多能自行吸收，不遗留明显后遗症。中至大量前房积血可能遗 留继发性青光眼、角膜血染等不良后果。

当积血量多、吸收慢，伴眼压升高，经药物治疗后 5－7 日不能控制，或者出现凝血块不能自行消散、吸收，或者估计很可能遗留角膜血染等严重后遗症的，需行手术治疗。手术治疗主要包括前房冲洗术及凝血块清除术。

（3）外伤性白内障。钝挫伤所致白内障大致可分为五类：①晶体表面出现浅淡的 Vossius 环；②玫瑰花样（或放射状）混浊；③点状白内障；④板层白内障；⑤全白内障。前三种对视觉功能的影响往往不很明显，一般不属于轻 伤范畴；后两种对视力有一定影响，可直接依据相应条款鉴定为轻伤二级。

外伤后白内障形成若严重影响视力而未行白内障手术治疗的，可根据标准相 应条款鉴定为轻伤二级。待白内障手术治疗后，若仍然存在严重视力障碍的，可 再行检验、鉴定，明确视力障碍的原因，确与损伤相关的，届时重新评定损伤程度。

外伤性白内障须注意与先天性白内障、年龄相关性白内障以及并发性白内障等自身疾病鉴别。

（4）睫状体脱离与房角后退。睫状体脱离又名睫状体分离，多发生于钝性 眼部挫伤后，可导致睫状体韧带断裂、睫状体与巩膜突分离，重者脉络膜脱离，最终出现房角后退。

房角后退在伤后眼前段屈光介质透明的情况下多可检查发现，是引起青光眼的危险因素。一般说来，房角后退的程度越重、范围越大，发生青光眼的概率也越高。

睫状体脱离与房角后退主要通过前房角镜检查、眼前段光相干断层扫描检查（SL －OCT）、超声生物学显微镜检查（UBM）确诊。

（5）虹膜根部离断或者虹膜根部缺损。虹膜全周 360 度，每 90 度为一个象限。当虹膜根部离断或者缺损范围超过 90 度时，符合本条款规定的轻伤二级。

（6）晶状体脱位。包括晶状体全脱位与半脱位。主要通过前房角镜检查、眼前段光相干断层扫描检查（SL －OCT）、超声生物学显微镜检查（UBM）确 诊。

（7）外伤性青光眼。青光眼是指眼内压力增高超过个体能够承受的极限，造成视神经损害、视野缺损及视力下降等一系列视功能损伤的病变。外伤性青光眼是一个比较宽泛的概念，多种类型的眼损伤都可以引起眼压异常增高，导致青光眼的发生。随着临床研究的进展，发现许多高眼压的人并不发展为青光眼，而某些眼压“正常”的人却可以进一步发展致视野逐渐缩小及视神经损害。因此，青光眼的诊断中不能单纯以眼压测定的平均值为青光眼诊断的标准，还应结合其他检查。

常见的外伤性青光眼包括：眼内出血及晶体损伤所致青光眼，钝性挫伤致房角后退性青光眼。前者发生于外伤后早期或早中期，多与房角处房水回流受阻有关。后者发生于外伤后中晚期，其病理类型与慢性开角型青光眼类似。

外伤性青光眼需与病理性青光眼鉴别。在具体鉴定时可以参考以下原则：① 在诸如外伤性前房积血致小梁网阻塞、前房积血或眼内铁异物存留致含铁血黄素 沉积、玻璃体积血进入前房使血红蛋白被吞入巨噬细胞而阻塞小梁网（溶血性青 光眼）、玻璃体积血致血影细胞进人前房阻塞小梁网（血影细胞性青光眼）、外伤 性晶状体脱位致继发性开角型青光眼（继发性分泌型青光眼）或致瞳孔阻滞、周边前粘连（继发性闭角型青光眼）、外伤性炎症性闭角型青光眼（外伤性葡萄膜 炎，眼内感染，化学性眼外伤）、外伤性新生血管型青光眼（周边前粘连、血管膜覆盖前房角）、角膜穿孔后周边前粘连和／或粘连性角膜白斑（继发性闭角型 青光眼）等情形下，可判定外伤与青光眼之间存在直接因果关系。② 被鉴定人存在青光眼发生的解剖因素（如小眼球、浅前房、窄房角、短眼轴等），经调查，既往眼压控制良好或无症状，本次外伤及其并发症可能导致房水回流障碍，外伤后出现青光眼急性发作表现，或者外伤导致眼部改变而影响了既往青光眼的疗效。鉴定时需要系统回顾病史，确定被鉴定人既往青光眼是否控制，有无经常反复发作及视功能损害演变情况，综合分析、判定外伤与青光眼之间的因果关系。③ 伤前即已存在青光眼疾患（通常双眼均存在病变，可一眼先发病或病情较重），本次眼部外伤程度显著轻微或严重程度难以确定，青光眼急性发作的病史无从查 考，伤后早期查体发现慢性青光眼体征，眼压稳定，青光眼导致的视功能损害稳 定（无明显进展），则可以认为外伤与青光眼之间存在因果关系的依据不足。

对于眼部钝挫伤后出现一过性眼压增高但很快恢复正常且未遗留明显视觉 功能障碍后遗症的，不能认定为外伤性青光眼。

（8）外伤性低眼压。是指眼球外伤后在未发生葡萄膜炎或虹膜睫状体炎的基础上，眼压显著降低至 8mmHg ( 1.07kPa ）以下。临床上一般分为两类：① 暂时性低眼压。外伤后眼压一度低于正常，但在短时间内经治疗可逐渐恢复，一般无眼球后极部损害，视功能多属正常。② 顽固性低眼压。外伤后眼压长期低于正常，经治疗效果不显著，可引起视乳头、视网膜、脉络膜及黄斑部水肿，并发晶体混浊，导致永久性视功能损害。短暂的眼压降低且未出现任何视觉功能障碍 的情形不属于本条款规定的轻伤二级。

眼压降低可能提示存在隐匿的眼球壁不完整、睫状体功能障碍、视网膜脱离 等异常。

3 ．眼后段损伤

出现下列眼后段结构损伤性改变的，一经确诊，即可直接评定为轻伤二级；遗留严重视力障碍的，待医疗终结后再行复检，依据视功能（视力、视野）检验 结果重新评定伤情。

（1）玻璃体积血。玻璃体积血起始时往往局限，而后多可散开，相当部分 可遗留玻璃体机化、条索形成，有引发牵拉性视网膜脱离的危险。可通过眼底镜直接观察、眼超声探查等方法确诊。需注意与玻璃体混浊、玻璃体后脱离等疾病 鉴别。

（2）外伤性视网膜脱离。视网膜脱离是较为复杂的眼病，判断是否属于外伤性视网膜脱离时须与多种眼病鉴别。外伤致视网膜脱离的形成可能包括以下几 种情形：①外伤致锯齿缘离断。此类情形是损伤直接导致视网膜脱离的各种情形 中较常见的，通常外力程度较大，损伤部位多为鼻上方与颞下方，其机制可能是眼球赤道部在受到钝性外力冲击后异常扩张并对玻璃体基部形成牵拉作用，在锐 器伤时则可能为锐器直接损伤相应锯齿缘。②外伤致视网膜下出血继发视网膜脱离。这类视网膜下出血通常为脉络膜出血，也可能为炎症渗出，可发展形成视网 膜脱离。③损伤导致玻璃体出血继发视网膜脱离。损伤可导致玻璃体出血及机化，机化条索可对视网膜形成牵引作用，进而继发视网膜脱离。④外伤致视网膜变性、 裂孔形成并继发视网膜脱离。钝性挫伤可导致视网膜变性、萎缩，进而形成视网 膜裂孔，加之玻璃体液化、机化牵拉等作用，可继发视网膜脱离；这种情形在高度近视伴有眼底变性者更易发生。⑤牵拉性视网膜脱离。又可分为两种情形。其一，眼球穿通伤或眼球内异物取出术后，造成眼球内出血及炎症反应，玻璃体变 性、机化条索及机化膜形成，最终机化组织收缩，形成非裂孔性视网膜脱离；其 二，眼球穿通伤或手术切口的瘢痕牵拉，也会造成牵拉性视网膜脱离。

在鉴定实践中，还可参考以下原则分析、判定视网膜脱离与外伤的因果关系：

①眼部严重损伤，如眼部穿通伤导致眼内容物流失，清创缝合术中发现视网膜脱离；穿通伤、钝挫伤等导致玻璃体出血，机化后并发视网膜脱离；玻璃体切割手术，取出硅油后或者气体吸收病程中发生视网膜脱离。上述情况下无论视网膜是否存在基础病变，外伤或其并发症单独存在即足以引起视网膜脱离，判定外伤与 视网膜脱离之间具有直接的因果关系。鉴定的关键在于判断玻璃体出血、机化是否为外伤性，需要排除糖尿病、视网膜静脉炎等导致玻璃体、视网膜出血病变。

② 外伤前存在的眼部基础病变仅为视网膜脱离的危险因素，病变本身或者病变程度尚不足以直接引致视网膜脱离，如先天性脉络膜缺损、马凡综合征、无晶体眼、玻璃体切割术后，当眼部外伤达到一定的严重程度，方能导致视网膜脱离，应判定系在原有自身病变基础上导致视网膜脱离，外伤为主要原因或与自身疾病起到相当（同等）作用。③外伤前即已存在诸如高度近视、糖尿病眼底病变等所 导致的严重的视网膜、玻璃体变性，眼部基础病变严重，眼部外伤轻微，判定外伤仅为视网膜脱离的次要因素（如起到了一定的促进或诱发作用）。④ 眼部外伤不能确定，视网膜脱离发生时间不能确定，且伴有眼部基础病变时，因不能明确是否为外伤后发生的视网膜脱离，故不宜判定因果关系。

孔源性视网膜脱离常发生于伴有视网膜变性、裂孔改变的高度近视者，可以说高度近视是孔源性视网膜脱离最常见的高危眼病。实际上，把存在眼轴过度延 长、视网膜和玻璃体发生不同程度变性的高度近视，称为病理性近视（或称进展性近视、恶性近视）更为合理。通常情况下, 此类近视多为高度近视，呈常染色 体多基因隐性遗传，玻璃体变性可开始于青少年，可发生于不同年龄组，常双眼发病。当存在眼底改变的近视眼遭受外伤后发生视网膜脱离，需对外伤及疾病情 况进行详细分析。仔细审查受伤当时的病历记载，判断受伤当时损伤的严重程度；再进行细致的眼部检查，观察目前是否遗留外伤的痕迹。大致可以分为以下几种 情形：①外伤是视网膜脱离的直接原因或主要原因。若眼部外伤较为严重，存在 严重的眼睑损伤、角膜擦挫伤、前房积血、晶状脱位、玻璃体积血、视网膜和／或脉络膜出血等情形，而既往仅为轻度近视或为正视眼，无明显眼底变性，或虽为高度近视，但眼底变性程度尚不足以直接导致视网膜脱离，则可认为外伤在视网膜脱离中起主要作用或者外伤为视网膜脱离的直接原因。②外伤与视网膜脱离 之间存在相当（同等）因果关系。若作用外力达到一定程度，例如在损伤当时存 在眼睑损伤、前房出血、玻璃体出血、眼底出血等情形，同时存在明显的眼底变性，可认为外伤与视网膜脱离系“相当”因果关系，外伤与自身眼底病变共同造 成视网膜脱离的损害后果。③外伤是视网膜脱离的次要原因。如受伤当时仅有眼睑淤血，或虽有前房出血，但量少，并在 1－2 天吸收，余未见损伤性改变，说明外伤较轻微。在体格检查中，发现存在玻璃体液化、混浊，高度近视眼底改变， 眼底存在视网膜格子样变性或视网膜萎缩，甚至视网膜裂孔等。此时，认为外伤 是视网膜脱离的辅助因素或诱发因素（即外伤促进了疾病的发生、发展，或者在 一定程度上加重了其程度，但疾病的主要原因为本身病理改变或潜在性病理基 础）。④外伤与视网膜脱离之间无因果关系。外伤显著轻微的，且视网膜脱离距 损伤时间间隔较久，视网膜脱离往往系由自身眼底病变引起，可认为外伤与视网 膜脱离之间不存在因果关系。

总之，外伤后发生孔源性视网膜脱离的伤病关系最为复杂，需特别注意分析、判断。鉴定时应重点考察：外伤的严重程度、自身眼部病变的严重程度、视网膜脱离距离损伤的时间、视网膜脱离的部位与范围、伤前眼科与视力状况、“健” 眼眼底状况、诊疗经过、诊疗后果等。

（3）外伤性视网膜出血。视网膜出血与多种自身疾病或病理基础相关，外伤只是可能的原因之一，需注意伤病关系的分析、判断。

挫伤可导致视网膜毛细血管受损致血管破裂型出血，或因血管壁通透性改变引发漏出性出血。视网膜出血包括：视网膜前出血，即视网膜神经上皮层与玻璃 体后界膜之间的出血；视网膜层间出血。因出血量及出血部位不同，视网膜出血 形态表现各异。少量的视网膜出血可局限于视网膜内，出血量多的可进入内界膜 下，甚或穿透破裂的玻璃体后界膜进入玻璃体腔。患有眼底动脉硬化、血管炎、周围静脉炎等病变者，在遭受外伤后较易引发视网膜出血，视网膜中央静脉病变（如阻塞）等，可引起自发性出血，均需加以鉴别。

可通过眼底荧光血管造影（FFA）等辅助检查以明确视网膜出血并与其他眼病进行鉴别。

（4）外伤性黄斑裂孔。近年的研究证实，外伤在黄斑裂孔的病因中只占约 10％。外伤性黄斑裂孔的发病原因可能是玻璃体机化后产生的急性牵拉作用，也 可能是黄斑部损伤形成的假性囊样水肿继发引起。此外，黄斑部视网膜内出血， 也是黄斑裂孔的可能原因。裂孔形成多在外伤后 2－4 周。此外，在所有的外伤 性黄斑裂孔者中，几乎均存在玻璃体后脱离，提示即使外伤是黄斑裂孔的主要原 因，自身因素也很可能起到了一定的作用。

黄斑裂孔又可以分为板层裂孔与全层裂孔。眼底检查可见后极部存在椭圆形 红色病变，全层裂孔的边界更为清晰，形状也更近似椭圆。板层裂孔者多保留稍好的中心视力，有人统计外板层裂孔的视力多在 0.05－1.0 之间，内板层裂孔的 视力多在 0.2－1.0 之间；而全层裂孔者的视力下降更为明显，多降低至 0.1 以下。

鉴定时需根据被鉴定人伤后诊治经过分析眼部病情变化是否符合外伤性黄 斑裂孔的病理生理学规律，并注意排除高度近视及多种玻璃体视网膜病变导致黄斑裂孔的可能。

可通过眼底光相干断层扫描（OCT）与眼底荧光血管造影（FFA）等辅助检 查确诊黄斑裂孔。

（5）外伤性脉络膜脱离。钝性挫伤引起的外伤性脉络膜脱离可能引起低眼压并致视功能受损。主要通过 B 型眼超声确诊。

（二）斜视、复视

1．斜视

正常人眼平视前方时为第一眼位，在其正前方平双眼水平高度以烛光或聚光手电在 30－40cm 外投照双眼，可见角膜映光点位于瞳孔中央，此方法称为角膜映光法。若外伤致一条或多条眼外肌或其支配神经损伤（麻痹），可致第一眼位 不正。

眼球向上方、下方、颞侧、鼻侧注视时的眼位为第二眼位，向颞下、颞上、鼻下、鼻上注视时的眼位为第三眼位。斜视即眼位不正，眼位异常即属斜视。

眼球向颞侧、颞下、下方、鼻下、鼻、鼻上、上方、颞上转动时，双眼球动度基本对称。正常人眼的动度为：向颞侧及鼻侧可致巩膜基本消失或仅余极小的 三角形白色巩膜区；向上（下）方时角膜下（上）缘基本平内、外眦连线。若外 伤致一条或多条眼外肌或其支配神经损伤（麻痹），可致眼球在某一方向或某几 个方向的运动受限。

斜视按其不同注视位置及眼位偏斜变化，可分为共同性和非共同性斜视。按其融合状态又可分为：隐性斜视；间歇性斜视，又称恒定性斜视，属显斜范畴，为隐性斜视和显性斜视的过渡形式；显性斜视。按其注视状况分为交替性斜视和单眼性斜视。按发病年龄分为先天性斜视和获得性斜视。按偏斜方向分为水平斜视（包括内斜视、外斜视）和垂直斜视、旋转斜视。外伤后斜视多为非共同性、恒定性、获得性斜视，但隐性和显性斜视均可见，偏斜方向也因直接与受累眼外 肌相关而呈现不同表现。

外伤性斜视的常见原因包括：（1）眼外肌肌腱断裂。肌腱断裂时立即出现眼球运动障碍，初期可被结膜瘀血、水肿及眼睑肿胀等征象所掩盖，待瘀血、水肿 吸收后，眼球运动受限显现并出现复视。（2）眼外肌陷入或嵌顿。如眼眶壁爆裂性骨折（通常为内侧壁或眶下壁骨折）因致眼外肌嵌顿于骨折的眶壁处，可致眼 球运动障碍，引起限制性斜视。（3）眼外肌出血及瘢痕形成。创伤后瘢痕及邻近 组织粘连，造成眼位异常及运动受限。（4）眼球移位。眶部外伤致眼球在眼眶内向某一方向发生移位，眼外肌运动不能补偿，可致眼球运动受限。当眼球移位程 度不显著时，眼外肌可能发挥代偿性作用，纠正眼位并避免复视，但易引起不适感和视疲劳。（5）运动神经损伤。包括支配眼外肌的外展神经、滑车神经、动眼 神经损伤，可引起相应的眼位异常及运动受限。

斜视可采用角膜映光法检测。若映光点在瞳孔边缘者，属斜视 15 度；在角膜边缘者，属斜视 45 度；在瞳孔边缘与角膜边缘的中点，属斜视 30 度。运用交 替遮盖法可检测有无眼位偏斜倾向，运用遮盖－去遮盖法可以明确眼位偏斜倾向 属于显斜视还是隐斜视。

可采用同视机的主观斜视角和客观斜视角精确测量斜视度数。

确认外伤性斜视需注意与自身眼病鉴别。

2 ．复视

存在眼位异常或虽不存在明显眼位异常但存在眼肌麻痹等因素时，可导致双眼视物重影，称复视。复视即指一物体在双眼视网膜的非对应部位被感知而成为两个物像。隐性或显性斜视均可引起复视。

复视的检查方法主要有红玻片试验与同视机检查法。

（1）红玻片试验。红玻片试验是复视最常用的检查方法，该试验应在半暗室内进行。

一般将红玻片置于右眼前，在保持被鉴定人头位不动的情况下，距眼正前方 50cm（也可为 lm）用烛光（或聚光手电）投照，检查并记录九个方位（右上方、 右方、右下方、前上方、正前方、前下方、左上方、左方及左下方）下的视觉图形。

结果判断原则：①首先询问复视像是水平分开还是垂直分开；②然后询问各方向复视像的分开距离；③询问周边像属何眼，可以判定该眼的眼外肌有受累，此方法适用于单条眼外肌麻痹造成的复视，但不能区分麻痹性斜视和限制性斜 视。

（2）同视机检查法。可采用同视机的九个诊断眼位检查法与红玻片试验结果相互验证。也可通过同视机的其他检查方法加以鉴别，如复视者有的不能融合，有的融合范围会发生偏离；复视者在有复视的方向无立体视觉。

虹膜根部离断、晶体脱位或半脱位等眼外伤可引起单眼复视，不属于本条款规定的情形。

总之，斜视和复视既与眼附属器的结构和功能密切相关，同时直接关系到眼的视物功能。鉴定中宜注意密切观察诊疗过程中的功能改变特点，必要时应了解伤前情况加以鉴别。

第六章 颈部损伤

颈部解剖结构特点：颈部向上与颅底相接，向下与胸腔相交通，内有脊髓、大血管、气管、食管、喉等重要器官，位置十分重要，损伤后可发生大出血、窒息、瘫痪、昏迷等严重后果，甚至迅速死亡。

颈部损伤分为闭合性损伤和开放性损伤，前者多为钝性损伤，撞击、钝器打击以及绳索吊、勒等都可以造成；后者多为锐器刺戳、切割，火器射击等所致；但钝性损伤强度足够大时，也可造成颈部的开放性损伤。

第一节 大血管损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）颈部大血管破裂伤

颈部动脉损伤多见于颈总动脉，出血猛烈，病人迅速死亡，若伤口小，血液不能流出，则形成大血肿，压迫气管发生窒息；以后形成假性动脉瘤；如果大静脉同时损伤，可形成动静脉瘘。结扎一侧颈总动脉，年轻人一般不会发生严重后果，但 40 岁以上的病人，约有 40％病人发生偏瘫或死亡。颈外动脉，甲状腺上下动脉及椎动脉，颌外动脉均可结扎止血。

根据附则 6.8 之规定，主动脉弓分支属本标准所称的大血管。位于颈部的大血管主要是指左颈总动脉以及由头臂干分出的右颈总动脉。本标准所称的颈部大 血管特指颈总动脉。颈总动脉破裂可直接评定为重伤一级。

动脉破裂诊断：（1）喷射性出血。血液从伤口呈喷射流出，颜色鲜红。（2）搏动性肿块。动脉破裂，血液流出至颈部软组织及皮下，迅速膨大成一血肿，按 之有搏动感，临床上称之为外伤性动脉瘤或假性动脉瘤。（3）休克症状。出血严重又未能及时抢救者往往出现失血性休克，面色苍白、脉搏细数、血压降低以及 血常规检查见红细胞、血红蛋白等急剧下降。

颈部大静脉的损伤虽然也能引起大量出血，但其主要危险在于空气栓塞，尤 其是颈根部的大静脉，由于静脉壁与颈筋膜有粘连，损伤后不易塌陷，反而促使空气进入，当空气进入大静脉时，可听到吸吮声，病人有恐惧、呼吸急促、脉快 而不规律、胸痛等症状，如大量气体进入心脏，可致心跳停止，病人死亡。除颈总动脉破裂以外的其他颈部血管损伤，依据相应标准条款进行鉴定。

（二）颈部血管血栓形成

颈部血管损伤辅助检查：（1）彩色多普勒超声检查（CDU）。可准确确定某一动脉的损伤及损伤大小，亦可探得有无动静脉瘘的存在及瘘口大小。（2）介入造影。利用注入造影剂检查可快速、清晰了解受损血管的情况，可检查血管是否 破裂、是否有血栓、是否狭窄以及狭窄的程度，既是一种诊断技术，也是一种治疗手段。

血栓检查：因外伤性血管内皮损伤后，通过止血机制形成，早期多为血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓，通过多普勒血管超声、介入造影、CT、MRI 等检查可以判明血栓部位及形态。

在判定血栓致血管狭窄程度时，宜注意被鉴定人的临床表现，并紧密结合客观检查结果，排除既往伤病因素。

第二节 甲状腺及甲状旁腺损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）甲状腺损伤

甲状腺为人体内最大的内分泌腺体，由左、右两个腺叶及连接两腺叶的峡部组成，呈蝶形，其主要生理功能是合成甲状腺激素，而碘是合成甲状腺激素的必 要原料，甲状腺是人体吸收、聚存和利用碘的唯一场所。甲状腺激素包括 T3、 T4 和 FT3、FT4。T3、T4 常与甲状腺球蛋白密切结合，储存于甲状腺滤泡内，不能通过毛细血管，必须经过水解酶解离后，以游离形式的 FT3、FT4 释放入血。甲状腺激素的生理功能极为广泛，几乎遍及全身各系统，可影响机体的生长、发 育、组织分化、物质代谢及各种器官和系统的功能。T3、T4 和 FT3、FT4 的合成和分泌则由腺垂体分泌的 TSH（促甲状腺激素）调节，而 TSH 由下丘脑神经内分泌细胞分泌的 TRH( TSH 释放激素）调节。甲状腺损伤致腺体缺损或者由于残余腺体的血供不足，均可造成甲状腺素分泌缺乏或不足，致甲状腺功能减退、低下，出现一系列临床综合征，主要表现为皮肤和皮下组织水肿，以面部为主。患者临床症状表现为感觉疲倦、表情淡漠、智力迟钝、动作缓慢、性欲减退、脉搏减慢、体温降低、怕冷等。

实验室检验有助于诊断甲状腺功能低下。依据本标准附录 B.5.1 之规定，甲状腺功能低下分为三级：(1)重度。临床症状严重，T3、T4 或 FT3、FT4 低于正 常值，TSH>50mU／L (TSH―血清促甲状腺激素，正常值：2－10mU／L）。(2) 中度。临床症状严重，T3、T4 或 FT3、FT4 正常，TSH>50mU／L。（3）轻度。临床症状较轻，T3、T4 或 FT3、FT4 正常，TSH 轻度增高但＜50mU／L。

本标准所称“甲状腺功能低下，药物依赖”，一般指甲状腺功能障碍达重度以上，并需依赖甲状腺素药物治疗。

甲状腺挫裂伤，即使没有出现功能异常，也应评定为轻伤二级。

（二）甲状旁腺损伤

甲状旁腺位于甲状腺中，通常有四个，左、右各一对，为扁椭圆形小体，棕黄色，形状大小略似大豆，均贴附于甲状腺侧叶的后缘，位于甲状腺被囊之外， 有时也可埋藏于甲状腺组织中，上一对甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶后缘中部附近处，下一对则在甲状腺下动脉的附近，约位于腺体后部下 1／3 处。甲状旁腺主要的生理功能是分泌甲状旁腺激素（PTH)，能够调节钙的代谢，维持血钙平衡，分泌不足时可引起血钙下降，出现手足搐搦症；功能亢进时则引起骨质过度吸收，容易发生骨折。甲状旁腺损伤缺失或者血供不足，均可造成甲状旁腺功能减退、低下，导致钙吸引减少，出现手足抽搐；轻者仅有面部或者手足麻木感、强直感，伴心前重压感，重者可出现面部肌肉和手足的抽搐。

由于甲状旁腺位于甲状腺中，所以单纯的甲状旁腺挫裂伤并不存在。

依据本标准附录 B.5.2 之规定，甲状旁腺功能低下分为三级：（1）重度。空腹血钙质量浓度＜0.6mg／L。（2）中度。空腹血钙质量浓度 0.6－0.7mg／L。（3）轻度。空腹血钙质量浓度 0.7－0.8mg／L。

甲状旁腺功能低下检查的指标达到重度标准：空腹血钙低于 0.6mg／L, 终 生需要药物依赖，或者需行甲状旁腺的移植手术。

第三节 咽喉部损伤

一、鉴定标准条款

一、应用说明

（一）概述

咽分鼻咽、口咽、喉咽三部分，是漏斗形肌性管道，前后扁平，位于第 1－6 颈椎前方，为呼吸道与消化道的共同通道。成人长约 12cm, 上起颅底，向下于环状软骨下缘与食管口连接。咽的后壁及侧壁完整，前壁与鼻腔、口腔、喉腔相通。咽喉在人体结构中占重要位置，涉及呼吸、进食、发声构音等重要功能。咽喉部的损伤通常有以下类型：

1. 暴力性损伤

锐器、钝器、火器等暴力因素均可造成咽喉的直接损伤，如锐器刺、切割，钝器打击、撞击或者掐、扼、勒颈，枪弹或者爆炸损伤等，可呈开放性，也可为闭合性。

1. 高温或者化学性气体烧灼伤

吸入高温干燥气体、高温蒸气或者化学性腐蚀性气体，可致咽喉及气管黏膜灼伤，充血水肿、坏死，导致呼吸困难，日后可因瘢痕形成致气管狭窄，或者因 声带损伤致发声构音困难。

1. 高温或者化学性液体烧灼伤

吞入高温或者化学性腐蚀性液体，可致咽喉及食管黏膜灼伤，充血水肿、坏死，导致呼吸、进食困难，日后可因瘢痕形成致气管、食管狭窄。

（二）损伤程度评定

咽喉部损伤评定从重伤一级一直下延致轻伤二级，均有涉及。咽喉部严重损伤致进食、呼吸依赖套管或者造口的，评定为重伤一级；损伤致咽部、咽后区、 喉或者气管穿孔，或者损伤后遗留呼吸困难（3 级）、遗留吞咽功能障碍（只能 进流食）、发声障碍（重度）等表现之一的，评定为重伤二级；损伤后遗留发声、 构音障碍或者吞咽功能障碍（只能进半流食）的，评定为轻伤一级；损伤造成咽喉软骨骨折、舌骨骨折或者出现窒息征象情形的，评定为轻伤二级。

（三）关于呼吸困难、发声障碍、构音障碍

1.呼吸困难

经治疗后，喉和气管损伤若遗留呼吸困难，可依照本标准附录 B.6.2 进行鉴定。呼吸困难分度参照表 6－1。

表 6－1 呼吸困难分级

1. 发声障碍和构音障碍

根据本标准附录 B.5.3 之规定，发声功能障碍分为：（1）重度。声哑、不能 出声。（2）轻度。发音过弱、声嘶、低调、粗糙、带鼻音。

根据本标准附录 B.5.4 之规定，构音障碍分为：（1）严重构音障碍.表现为发音不分明，语不成句，难以听懂，甚至完全不能说话。（2）轻度构音障碍。表现为发音不准，吐字不清，语调速度、节律等异常，鼻音过重。

第四节 颈部皮肤损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

颈部上界为下颌骨下缘、下颌角、乳突和枕外隆凸连线，下界为胸骨柄上缘、锁骨、肩峰至第 7 颈椎棘突的连线。

两侧斜方肌以前为颈前部（狭义的颈部），其后则为项部，又称后颈部（或颈后部）。颈前部以胸锁乳突肌为界分为颈前三角区、胸锁乳突肌区和后方的颈外侧区。胸锁乳突肌内缘，下颌骨下缘与前正中线之间的区域，构成颈前三角区。

瘢痕是指肉芽组织经改建成熟形成的纤维结缔组织；增生瘢痕又称肥大性瘢痕，瘢痕肥厚，质地硬，突出于皮肤表面，可向周围不规则扩延。

第七章 胸部损伤

胸部损伤在创伤中很常见，也是创伤致死的重要原因。目前学术界对胸部创伤没有统一的分类，国内胸心外科一般按照成因和伤情分为以下两种：

一、闭合伤：胸壁完整，无创口贯通胸腔，但可有胸壁挫伤、胸廓骨折、胸腔内部脏器损伤。多由高坠、冲击、爆震等所致。

二、开放伤：指胸壁的完整性被破坏，有创口贯通胸腔，可伴或者不伴有胸腔内部脏器的损伤。多由锐器、火器所致。

第一节 心脏损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）概述

心脏破裂包括心壁穿透伤、室间隔破裂、瓣膜撕破、腔索断裂等，多因前胸受锐器或火器穿透胸壁伤及心脏，少数由钝性外力如重击、高坠、爆炸等猛烈震 荡心脏所致，可致迅速出血、心包填塞、传导障碍、瓣膜功能异常、室壁瘤形成 等，严重危及生命，需要紧急手术治疗。

心脏挫伤主要表现为胸前区疼痛，类似心绞痛，但应用扩冠状血管药物不能缓解，可有心动过速和早搏，心电图检查可有窦性心动过速、室性早搏、短暂房 室阻滞或者束支阻滞，S－T 段抬高，T 波低平或者倒置，有时类似心肌梗死图形，但恢复正常的时间远比心肌梗死要快。可借助经食管的超声心动图检查，血 生化检查可见磷酸肌酸激酶及其同工酶（CPK－MB）增高以及心肌肌钙蛋白增高。

根据本标准附录 B.6.1，心功能不全分为以下四级：

Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或者心悸。即心功能代偿期。

Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或者心绞痛。亦称Ⅰ度或者轻度心衰。

Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ度或者中度心衰。

Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称Ⅲ度或者重度心衰。

（二）损伤程度评定

心脏损伤经过治疗仍遗留心功能不全的，达到Ⅳ级（也称Ⅲ度或者重度心衰）即不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动 后加重的，评定为重伤一级。

心功能不全达到Ⅲ级（也称Ⅱ度或者中度心衰），即体力活动明显受限，休 息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状的，评定为重伤二级。

心脏破裂或者心包破裂的，评定为重伤二级。心脏挫伤、心包积血经保守治疗痊愈的，评定为轻伤一级。

第二节 胸腔大血管损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

本标准所称的“胸腔大血管”包括胸主动脉、主动脉弓分支（包括左锁骨下动脉、左颈总动脉、头臂干）、肺静脉、腔静脉。

胸腔大血管破裂，可直接依据本条款鉴定为重伤二级。

第三节 肺、气管、支气管损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

胸部严重损伤，为了挽救伤者生命，常需手术治疗。急诊开胸的适应证：（1）进行性血胸，连续 3 小时所引流的血性液体＞200ml／h，血红蛋白（Hb）进行 性下降，脉搏（P）增快，血压下降；凝固性血胸：生命体征继续恶化，胸管内 无血性胸液或仅引流出少量血性胸液，胸部 X 线检查显示胸腔阴影不断增大， 表明可能为凝固性血胸。（2）置胸腔引流管后，大量气体逸出，呼吸困难，提示 有气管或支气管裂伤，或广泛的肺裂伤。（3）心脏损伤、心包压塞。（4）胸内残留异物较大，子弹穿过纵隔、子弹栓塞和全身性空气栓塞。（5）食管破裂。

肺严重撕裂、支气管创伤病例，管腔部分闭塞，且已并发严重感染者，需行肺切除术。肺切除术尤其是一侧肺或三叶肺切除直接导致了心脏血管并发症（术后胸腔大出血、术后心律失常、术后心肌梗死、术后心力衰竭、术后肺水肿、术后肺栓塞）、肺部并发症（术后呼吸衰竭、术后肺不张，术后肺部感染、术后余肺扭转、术后余肺坏死）、胸膜腔并发症（胸腔积液、术后漏气，术后脓胸、支气管胸膜瘘）、上消化道出血等并发症，极易危及生命，故评定为重伤一级。

气管或者支气管破裂多见于严重挤压或撞击胸部等闭合性损伤，也可见于枪弹、锐器等穿透伤。（1）穿透性气管、支气管破裂 X 线检查显示一侧或双侧气胸，纵隔气肿。闭合性气管、支气管破裂 X 线检查可以看到广泛皮下气肿、纵 隔气肿、张力性气胸、血胸。若一侧主支气管从根部断裂，胸膜腔无粘连，萎陷的全肺并不向肺门退缩，由于失去支持结构，肺组织常下垂于胸腔底部心膈角处，在立位 X 线片上呈肺坠落征；CT 见一侧胸腔被气体占据，仅见少量肺组织岛被气体包围，三维重建可见支气管断裂的部位。颈椎、胸椎包括颅底的 X 线侧位相，若脊椎前缘呈现透光带是颈纵隔气肿的表现，为气管、支气管外伤的最早、最可靠的 X 线征象。（2）纤维支气管镜检查不仅可以发现支气管断裂部位，还可以判断裂口大小，对早期诊断及治疗均有帮助。裂口小于气道周径 1／3 的损 伤可严密观察、采用非手术治疗，对于裂口大于气道周径 1／3 的损伤，若严重漏气，呼吸困难，则符合手术指征。

第四节 血、气胸

一、鉴定标准条款

二、应用说明

气体或血液聚集于胸膜腔称气胸或血胸，二者兼具则为血气胸。应注意外伤性气胸与自发性气胸的鉴别。外伤性气胸往往有：（1）确切的胸部外伤史；（2）肋骨骨折或锐器砍、刺致胸膜腔破裂等损伤基础。

气胸压迫肺致其萎缩，其体积测量方法有目测法、面积与体积法、平均胸膜间距离法、三线法和 CT 测量法。其中尤以 CT 测量法最为准确，局限性在于需用多层螺旋 CT 进行扫描和相应的软件。

血胸、气胸或者血气胸，伴一侧肺萎陷 70％以上，双侧肺萎陷均在 50％以 上；进行性血胸、凝固性血胸须手术治疗；上述情形评定为重伤二级。单纯因肺 部挫伤而致液体渗出于胸腔，CT 见少量积液，不评定为轻伤。

第五节 纵隔损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

气管、食管破裂后气体可经破裂口进入纵隔，颈部外伤后气体由于胸腔负压的抽吸作用可进入纵隔，空气由胸壁进入造成的纵隔气肿比较少见。纵隔血管破 裂，血液积聚于纵隔内，形成纵隔血肿。张力性纵隔气肿或者血肿不断增大，压 迫纵隔器官，引起呼吸、循环衰竭，须手术减压。

后前位胸片上显示纵隔胸膜向两侧移位。纵隔器官之间有细条状气体阴影。CT 显示纵隔内有气体影或高密度之血肿。

纵隔血肿或者气肿，须手术治疗的评定为重伤二级；经非手术治疗，纵隔血肿或者气肿自行吸收的，评定为轻伤一级。

第六节 食管损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

胸段食管位于胸腔深部，多因刺器刺击或火器伤形成，但较为少见，常合并胸腔其他损伤。临床主要表现为胸痛、纵隔气肿、纵隔炎，食管穿破入胸腔则表现为气胸、胸腔积液和感染等。

胸部 X 线检查见颈部或纵隔气肿，纵隔阴影增宽，有时纵隔内可见液平面，造影检查见造影剂自破裂口溢出食管外。口服小量美兰可从胸腔引流管中排出。因食管镜检查易加重创伤而不提倡。

食管穿孔或者全层破裂，易引起急性化脓性炎症和食管胸膜腔瘘，如不及时手术可导致死亡，应评为重伤二级；食管挫裂伤未达致全层，可评为轻伤一级。

第七节 胸部骨折、关节脱位

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）肋骨骨折

肋骨骨折的诊断主要依据受伤史、临床表现和影像学检查。体检发现胸廓挤压试验阳性，或直接压痛阳性时需要引起注意。鉴定实践中应注意区分肋骨骨折是否为病理性、陈旧性及发育变异等因素，尚要排除医源性骨折，如胸外按压。 X 线平片是诊断肋骨骨折的常规和首选检查方法，多数肋骨骨折易确诊，但平片密度分辨率低，受体位影响等因素往往导致漏诊，对于肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现，有时虽确定有骨折，但骨折数量不能确定。一般伤后两周左右骨痂开始形成或者出 现骨膜反应时骨折线能够比较清晰地显现，建议复摄平片，有条件的加行多层螺旋 CT（MSCT）检查，MSCT能确定骨折的发生，可显示肋骨全貌、走形，既可对肋软骨骨折进行诊断，也能通过骨痂形态和愈合情况，进行新鲜与陈旧性的 骨折鉴别。

肋骨骨折认定原则为：（1）有明确的胸部外伤史，骨损伤与案情所提供的损伤方式在成伤机制上互相吻合；（2）必要时需观察影像学随访检验结果，损伤后不同时期的骨损伤部位图像特点应符合不同经过时间的影像学特征；（3）各种影 像学检查技术之间可互相补充、互相印证，应综合分析相关影像学资料；（4）须注意 CT 扫描后单根肋骨重组图像可能造成的人为或设备因素造成的伪影。

本标准规定肋骨骨折不再以骨折根数或骨折端有无移位作为鉴定依据，而代之以骨折数量，实际指骨折线的数量。粉碎性骨折因存在两条以上骨折线，可符合本标准所说的轻伤二级。

本标准有关肋骨骨折的轻伤条款不包括肋软骨骨折，儿童除外。

（二）胸骨骨折

胸骨骨折多为创伤性，极少数为病理性，多系遭直接暴力作用所致，常见于拳击、挤压、坠落等损伤，也有因背部压伤使躯干呈过伸位所致。胸骨骨折多发 生在接近胸骨角的胸骨体部，有些则为胸骨柄和胸骨体交界的软骨连接部的完全离断。胸骨骨折主诉为胸骨前痛和压痛，咳嗽和深呼吸时疼痛明显加重，影像学诊断较为容易，鉴定时要注意排除医疗性损伤，外伤导致的胸骨骨折不管何种形态均评定为轻伤二级。

（三）锁骨骨折

锁骨骨折以间接暴力造成的为多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击，可以形成骨折；肩部着地更多见，可撞击锁骨外端造成骨折。间接暴力造成的骨折多为斜形或横行，其部位多见于中外 1／3 处。直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横行。

鉴定时注意骨皮质砍（刺）痕不属于本标准所规定的轻伤范畴。

（四）肩胛骨骨折

肩胛骨体部骨折是肩胛骨骨折的常见类型，肩胛骨体部骨折线可为斜行、纵行或星形，亦可贯通至肩胛岗。由于肩胛骨被肌肉、筋膜紧紧包裹，骨折移位多不明显。

钝器打击所致的肩胛骨骨折均属于轻伤范畴，锐器砍切所致的肩胛骨骨皮质砍（刺）痕不属于轻伤范畴。

（五）胸锁关节脱位、肩锁关节脱位

胸锁关节及肩锁关节均为参与肩关节运动的关节，其中肩锁关节脱位十分常见，多见于年轻人，暴力是引起上述关节脱位的主要原因，以直接暴力为多，间接暴力常见于摔跌，肩部着力所致。

肩锁关节脱位分为三型，（1）I 型。肩锁关节囊、韧带挫伤，尚未断裂，临床为肩锁关节处疼痛、肿胀、肩部活动时加重，局部压痛明显，但 X 线摄片常 不能发现明显移位，治疗仅为固定制动 2－3 周，均可恢复，应不属于轻伤范围。（2）Ⅱ型。肩锁关节囊破裂，部分韧带损伤或者断裂，关节半脱位，在具备 I 型临床症状体征外，手指按压锁骨外端有弹性感，CR 片拍摄时可见锁骨外端向上翘起，为半脱位，治疗考虑到手法复位、外固定不理想，可选择手术治疗，应 属于本条文规定的情形，评定为轻伤二级。（3）Ⅲ型。完全脱位，评定为轻伤二级。

关节习惯性脱位在法医鉴定实践中经常遇到，常见于关节结构先天的缺陷或 后天损伤未治愈遗留的后遗症。关节习惯性脱位不属于本条款规定的脱位情形，除非影像学明确诊断有关节囊破裂、部分韧带损伤等情形存在，可以评定为轻伤二级。

第八节 女性乳房损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

乳房的损伤主要以损害乳房的外观和哺乳功能的程度来鉴定其损伤程度。女性的乳房系重要的第二性征和副性器官。其结构是由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺构成。损伤致女性乳房的缺失，本意是指乳房组织结构即体积上的缺失，但在法医学鉴定实践中，要准确测定乳房缺失的体积非常困难，为便于操 作和统一把握，建议按照以下方法进行测量：

被检查女性取仰卧位平躺，以健侧乳房作为参照，置乳头于乳房基底的中心点，以乳头为圆心、以乳房基底为周径设定为 360 度圆周，减去伤侧乳房缺失组织所占的弧度数，再除以 360 度，即为伤侧乳房缺失百分比。须注意乳房的形态 并非整圆形，在测量时应注意修正。此外，若行 CT 扫描，采用图像后处理及测 量软件，可以更为准确地评估乳房容积的缺损程度，值得推荐。

乳房的哺乳功能决定于产生乳液即乳腺的结构和功能的正常，及通道的通畅。乳腺由腺叶构成，每个腺叶由腺小叶构成，腺小叶由小乳管和腺泡组成，妊娠及哺乳时乳腺明显增生，腺管延长，腺泡分泌乳液。导乳的功能主要取决于结 构和功能。因此，哺乳功能出现障碍，应该有乳腺、输乳管、输乳管窦和乳头等 结构上的改变。常规有乳腺管造影等方法辅助判断。

乳房缺失或畸形程度的判定，可根据查体明确病损象限，结合医学影像学检验结果。

乳房的辅助检查主要包括 B 型超声探查与 CT、MRI 扫描，必要时可行钼靶摄片。

女性乳房损伤的鉴定主要把握乳房缺失与哺乳功能。本标准所规定的乳房缺失条款可适用于任何年龄的女性；而哺乳功能相关条款一般仅适用于生育年龄的 女性及其尚未达生育年龄的少女、幼女。

第九节 胸部其他损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）胸部感染

1 ．脓胸

创伤性脓胸指胸段气管或者食管损伤累及胸腔导致胸腔细菌感染，出现充血、渗出等表现，渗出液含白细胞及纤维蛋白，积液增多为脓性液。急性脓胸多 为全脓胸、大部脓胸。慢性脓胸分三类：（1）轻型。全身消耗不重，脓腔为 200－300ml ，多为包裹型；（2）重型。经常有恶化过程，39℃以上的高热，有全身 消耗，脓腔为 500－1000ml，大部分是多房型；（3）脓毒症状。全身消耗，有严 重的并发症。血常规白细胞计数明显增高，X 线检查可辅助确诊。法医检验鉴 定时，依据有气管、食管损伤并确认脓胸达到轻型即可援引本条。其他各项参照 有关条文。

2 ．肺脓肿

肺脓肿指由于胸部开放性损伤，使污物进入肺内，引起肺实质化脓性感染， 肺组织部分坏死、液化所致，肺脓肿为胸部损伤引起的严重并发症。其临床表现 为高热、咳嗽、胸痛。数日后咳出的痰液多有臭味，病情严重的可有呼吸困难， 脓痰排出后，发热减退，症状逐渐缓解。如伴有支气管阻塞时，可并发肺不张， 痰液不能排出，进而反复感染，病情恶化。法医检验鉴定时应注意：（1）有胸部 严重的损伤史；（2）肺部病变区叩诊呈实音；听诊时可闻湿性罗音；明显的临床 症状；血常规检查时白细胞计数升高；（3）X 线检查显示肺部脓肿块状阴影，有 时可见空腔和液平面时可确诊。

（二）乳糜胸

乳糜胸是由于胸导管堵塞或破裂引起乳糜液积聚于胸腔，其原因有两类，一是外伤性，二是梗阻性。外伤性乳糜胸主要是指外伤引起胸导管或其分支的损伤， 使乳糜液外溢入胸膜腔，有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损。法医鉴定时注 意：（1）胸部外伤后出现胸闷、气促。（2）有胸腔积液的体征，胸片提示胸腔积 液。（3）胸腔穿刺可抽出乳白色的液体，乳糜定性阳性。

（三）胸部管瘘

1．支气管胸膜瘘

支气管胸膜瘘指胸部损伤时肺及较大支气管破裂与胸膜腔之间沟通而形成的瘘管。主要特征是与体位有关的剧烈咳嗽。胸膜腔注入美兰或者甲紫，可迅速 见于痰中。X 线检查示液气胸。法医检验鉴定时，根据损伤史、上述特征及 X线检查可作出诊断。

2 ．食管胸膜瘘

食管胸膜瘘指食管损伤在食管与胸膜之间形成异常管道，使食管与胸膜腔之间沟通。瘘管形成后，所进食物可经瘘管进入胸膜腔，引起胸膜腔内的感染，导 致脓胸。X 线检查可发现有液气胸，自食管内注入碘油或者口服稀钡剂进行造影， 可显示食管瘘及脓胸腔，食管镜检查常可见到瘘口的存在。法医检验鉴定时，根 据损伤史、临床表现、X 线检查及其他有关检查可作出诊断。

3 ．食管支气管瘘

食管支气管瘘指气管或者较大支气管与食管损伤在支气管与食管之间沟通形成的瘘管。瘘管形成后，所进食物可经瘘管进入气管，引起肺部感染。自食管 注入碘油或者口服稀钡剂进行造影，可显示支气管食管瘘，反之如将碘油注入气 管有时也可进入食管。气管镜、食管镜检查可见到瘘口。法医险验鉴定时，根据 损伤史、临床表现、X 线检查及其他有关检查可作出诊断。

（四）膈肌破裂

成因学上有两类，一是穿透性膈肌破裂，二是钝性膈肌破裂。膈肌破裂可引起膈疝。鉴于医学上一旦高度怀疑或者确诊为膈肌破裂或膈疝，而其他脏器合并 伤已稳定者，应尽早进行膈肌修补术，因此，膈肌破裂诊断明确的，均应适用本 条款。

（五）皮下气肿

胸部闭合性损伤和开放性损伤常伴有皮下气肿，形成机制有三：（1）气胸、肋骨骨折同时伴有壁层胸膜受损时，胸腔内空气即可通过受损部位进入胸壁皮下 组织；（2）气管、支气管或食管破裂时，空气可直接从破裂口进入纵隔，再经胸 骨上凹扩散至颈、面和胸部皮下组织；（3）空气直接通过胸壁体表伤口进入皮下 组织。

一般情况下，皮下气肿不需要特别处理，在一周均可自行吸收。持续一周不 能吸收的，可评定为轻伤二级。

（六）胸壁穿透创

单纯胸壁穿透创而未造成气胸、血胸或者胸腔器官损伤的，经非手术治疗痊愈的，评定为轻伤二级。

（七）胸部挤压出现窒息征象

指由于胸部的严重挤压限制了胸廓、呼吸肌的动作，使呼吸运动受到限制，或者胸部遭受挤压后静脉系统压力骤然升高出现窒息的临床表现，包括：头、颈 部瘀血、出血，紫绀，头晕，一过性意识障碍，以及呼吸、心跳的改变等。若出 现上述表现，经积极抢救治疗后无严重后遗症者，鉴定为轻伤二级。

第八章 腹部损伤

腹部损伤在法医学鉴定实践中较为常见，主要包括开放性损伤与闭合性损伤。腹部损伤可以直接致命或者导致危及生命的并发症，其损伤类型与形态较为复杂，在损伤程度鉴定时既要重视损伤当时的伤情，也要重视损伤的并发症与后遗症。

第一节 腹腔实质性器官损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

本节所称的腹腔实质性器官包括肝、脾与胰腺。

（一）肝损伤

肝脏为人体最大的实质性器官，大部分位于腹腔右上部，隐藏在右侧膈下和季肋部深面，仅小部分超越正中线而达腹腔左上部。肝损伤按其程度与部位可以 分为：（1）肝包膜下破裂。出血在肝包膜下可形成血肿，达到一定量时或压迫肝 组织造成局部坏死，或继发感染形成肝脓肿，或包膜破裂转为真性破裂。（2）中 央型破裂。一般易形成巨大血肿而压迫肝组织造成广泛肝坏死，也易继发感染形 成肝脓肿。（3）真性破裂。是指肝实质或被膜均发生破裂，此时视破裂的程度和部位，多易致腹腔积血和／或因胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，引起急腹症。

根据外伤后案情及病史，包括症状和体征，结合超声、CT、MRI 等辅助诊断，以及腹腔穿刺、腹腔灌洗等手段，可明确诊断；手术探查可确诊。近年来有 临床研究显示，腹腔穿刺的阳性结果太过敏感且缺乏器官特异性，若根据腹腔穿 刺试验阳性即实施剖腹探查术，术中往往仅发现器官表浅裂伤且大部分出血已经 停止，据统计约有 67％的伤者并不需要剖腹探查手术。

肝破裂手术治疗的方式主要包括缝合、纱布填塞、肝动脉结扎术、肝切除术、 肝移植术等。

掌握本标准重伤二级“肝破裂，须手术治疗”的鉴定要点，须严格把握手术 适应征，结合手术方式全面分析，应强调要达到上述程度须同时符合：（1）肝真 性破裂，或者肝包膜下破裂血肿张力大随时可发生真性破裂，或者肝中央型破裂 血肿量大不处理会形成继发性肝脓肿；（2）确需实施手术，若不采取手术治疗，可危及生命或出现危及生命的并发症。

肝包膜破裂有时可伴有浅层肝实质裂伤。若剖腹手术中发现肝包膜破裂范围 小，仅予压迫或用明胶海绵等物即可止血，无须采取上述肝破裂手术方式的，符 合本标准规定的轻伤一级程度。

本标准所称的肝实质内血肿直径 2.0cm 以上须符合以下条件：（1）肝实质内 出血并致血肿形成，血肿位于肝实质内；（2）超声探查测定血肿直径 2.0cm 以上， 或者 CT 显示血肿最大层面直径在 2.0cm 以上。若血肿形状欠规则，可测量血肿 面积最大层面所显示的血肿面积，并换算成血肿直径。也可采用其他影像学方法证实。

若肝包膜下出血积聚已形成小血肿，或肝实质内血肿直径未达 2.0cm，经非 手术治疗即可逐渐吸收的，符合本标准规定的轻伤二级程度。经影像学检验或手 术直视证实为肝挫伤的，可依据相应条款鉴定为轻伤二级。若仅为临床疑诊“肝挫伤”，但缺乏相关客观证据支持的，则不宜鉴定为轻伤，可根据具体情况，参照标准相应条款及损伤程度等级划分原则，鉴定为轻微伤。

根据案情及病史材料、损伤情形、治疗依据或方式一时难以确定的，鉴定损 伤程度时“宜轻不宜重”。

（二）脾损伤

脾脏为实质性器官，位于左季肋部深处。脾脏损伤可分为创伤性、医源性和 自发性三种，创伤性占巨大多数。按损伤程度与部位可以分为：（1）中央型破裂。 是指脾脏实质深部的破裂，可发生局限性出血或形成血肿，若出血可自行吸收，临床上可无明显症状和体征。（2）包膜下破裂。是指脾脏实质周边部破裂，由于 包膜完整，出血积聚于包膜下形成张力性血肿，如果血肿较小可无临床表现。（3）真性破裂。是指脾脏实质和包膜同时破裂出血，轻者线条状破裂，出血较慢．而常见于脾上极膈面；重者粉碎性破裂出血，如位于脾门者可立即发生失血性休克。

上述三种类型的脾损伤在一定条件下可互相转化，龙其是中央型破裂可发展成包膜下破裂，而包膜下破裂发展可成真性破裂，后者常发生于外伤 1－2 周以后，约 75%发生于外伤后两周以内，故又称为迟发性脾破裂。迟发性脾破裂占闭 合性脾破裂的 15％左右．其机理一般认为系由于脾包膜下破裂，形成张力性血 肿，或包膜下裂口为血凝块或大网膜包绕而暂时不出血，当压力增大到一定程度或活动过早时，即可引起大出血。且有报道认为，迟发性脾破裂一般发生于健脾。因迟发性脾破裂系外伤后间隔一段时间发生，故认定其与外伤的关系须更为谨慎。若手术治疗的，则其病理检验结果对鉴定具有特别重要的意义。若病理检验 结果支持，加之经调查排除脾破裂前一段时间内有其他胸、腹部外伤史的，可认定其与本次外伤存在直接因果关系。

根据外伤史、内出血的临床表现，结合医学影像学检查，即可明确诊断。基于近年来对脾脏与免疫相关功能的进一步深入研究，临床上也已逐渐改变

一旦发生脾破裂即行脾切除的传统观念。目前多主张先行非手术治疗观察出血是否能够自行停止，在出现手术适应征时及时中转手术。手术适应征包括：（1）出 现失血性休克的临床表现；（2）粉碎（挫碎）性脾破裂，脾门附近脾破裂，脾门血管损伤，出血不能自止；（3）脾包膜下破裂伴有活动性出血，脾实质内血肿直 径超过 5cm 或伴有活动性出血、血肿持续扩大；（4）累及脾段或脾门血管造成 25％以上脾组织无血供。即使行手术治疗也主张尽可能保留脾脏，采取的术式包括：（1）单纯缝合（可用网膜或人工材料衬垫）；（2）部分脾切除（多适用于脾 下极或上极损伤）；（3）脾中心部碎裂、脾门撕裂或有大量失活组织，或者合并 空腔器宫破裂致腹腔严重污染，高龄或多发伤伤情严重须尽快结束手术者，应行 全脾切除术。对于年幼儿童或青少年，为防止脾切除术后暴发性感染（OPSI ) ，可将约 l／3 脾组织切成薄片或小片埋人网膜囊中进行自体移植，成年人则无此必要。原先已经存在病理性脾肿大的脾脏（如疟疾脾、充血性脾大等）发生损伤，也应切除。

本标准所称的重伤二级“脾破裂，须手术治疗”须符合：脾脏真性破裂，严重的中央型破裂或其他部位、性质的脾破裂，包括迟发性脾破裂，具有手术适应征，不及时采取手术治疗可危及生命或发生危及生命的并发症，且已行手术治疗的（包括上述多种手术方式）。

若剖腹手术中发现脾包膜破裂范围小，仅予压迫或用明胶海绵等物即可止血，无须采取上述脾破裂手术方式的，符合本标准规定的轻伤一级程度。

本标准所称的脾实质内血肿直径 2.0cm 以上须符合以下条件：（1）脾实质内出血并致血肿形成，血肿位于脾实质内；（2）超声探查测定血肿直径 2.0cm 以上，或者 CT 显示血肿最大层面直径在 2.0cm 以上。

若脾包膜下出血积聚已形成小血肿，或脾实质内血肿直径未达 2.0cm，经非手术治疗即可逐渐吸收的，符合本标准规定的轻伤二级程度。

经影像学检验或手术直视证实为脾挫伤的，可依据相应条款鉴定为轻伤二 级。若仅为临床疑诊“脾挫伤”，但缺乏相关客观证据支持的，则不宜鉴定为轻伤，可根据具体情况，参照标准相应条款及损伤程度等级划分原则，鉴定为轻微伤。

自身原有病理性脾肿大的伤者易发生自发性脾破裂，也可在遭受轻微外力作用时发生严重的脾损伤，鉴定时应区别不同情况，从腹部损伤的强度（主要是单位面积受力大小）、速度、硬度、外力作用部位与作用方向、伤者自身病理情况 以及伤者在受力时的自我保护等多方面因素加以全面分析。对于脾破裂后行脾脏切除者，一般均应关注脾脏标本的病理诊断结果，符合外伤性脾破裂、排除脾脏本身病变的，方能直接按照相应损伤程度鉴定条款给出鉴定结论；对病理诊断不 确认或存在争议的，应建议调取脾脏标本、组织块和／或病理组织切片，重新审阅，务必慎重对待。

（三）胰损伤

胰腺呈带状，位于腹上正中和腹左上区最深处，横跨第 1、2 腰椎。胰损伤多为钝性暴力所致，可分为：（1）胰腺血肿，多为包膜下血肿；（2）胰腺包膜破裂，不伴有胰腺实质损伤或仅有轻微的浅层胰腺实质损伤，不伴有胰管损伤及组织缺损；（3）胰腺破裂（包括断裂、碎裂），往往伴有胰管损伤和／或组织缺损。

因胰腺位于上腹部后腹膜后深处，临床诊断有一定困难。血清淀粉酶和腹腔穿刺液中测得高数值淀粉酶有重要诊断参考价值。B 超、CT 等医学影像学检查有助于明确诊断。细致的手术探查一般不至于漏诊。

疑有胰腺损伤且考虑可能存在胰腺液外漏者，具有手术探查的适应征。对于不伴有胰管损伤的胰腺挫伤，手术通常仅采用局部引流即可。不伴有主胰管损伤的一般裂伤，可做缝合修补。严重挫裂伤或横断伤，宜行切除－吻合术或其他相应术式。

胰腺损伤的主要并发症是假性囊肿形成、胰腺脓肿和胰瘘。胰腺假性囊肿的形成多由于胰液、渗出液、坏死组织、血液的积存，刺激周围组织产生炎症和纤 维结缔组织增殖反应，生成一层纤维性的囊壁而成。其治疗多采用囊肿－空肠或 囊肿－胃吻合术。

本标准重伤二级所称的“胰破裂，须手术治疗”，应具备如下要件：( l )术前或术中明确胰腺损伤，具有手术适应征，经缝合修补或切除－吻合等手术（一般不包括单纯局部引流术）等治疗的；( 2 )胰腺损伤后假性囊肿形成、胰腺脓肿或胰瘘，具有手术适应征。（3）不及时采取手术治疗可危及生命或发生危及生命的并发症。

本标准轻伤一级所称的“胰腺包膜破裂”是指可考虑采取非手术治疗或探查术中发现、仅需行局部引流术而无须进一步手术的情形，包括：（1）胰腺包膜破裂，不伴有胰腺实质损伤；( 2 )胰腺包膜破裂，相应部位存在轻微的浅层胰腺实质损伤，但不伴有胰管损伤及组织缺损。

本标准轻伤二级所称的“胰挫伤”是指经医学影像学检查发现的胰腺挫伤灶，不伴有胰液外漏症状和体征，不具备手术适应征，经积极的非手术治疗可逐渐吸收的情形。

（四）肝功能损害

肝损伤后遗肝功能损害的分级，可参照GB／T 16180－2006《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准的相应规定。肝功能损害分度见表 8－1。

表 8－1 肝功能损害分度

应根据临床中毒症状、丙氨酸氨基转移酶等实验室指标，结合上述肝功能损害分度原则，全面分析、综合判定肝功能分级。原则上，按照表 8－1 计分，10－15 分的属肝功能重度损害；7－9 分的属肝功能中度损害；5－6 分的属肝功能 轻度损害。

肝功能损害的鉴定应密切注意与各种病毒性、血吸虫性、肝肿瘤、酒精性或其他中毒性肝病加以鉴别。

第二节 腹腔空腔器官损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

本节所称的腹腔空腔器官包括胃、十二指肠、小肠（空肠、回肠）与结肠（盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠）。

（一）胃损伤

胃损伤包括机械性损伤与化学性损伤。机械性胃损伤又可包括胸部或腹部穿透伤累及胃部，闭合性腹部外伤致胃损伤。机械性胃损伤多合并腹腔乃至胸腔其他器官的损伤。化学性胃损伤多系吞咽强酸、强碱等化学物质引起，同时可伴有口腔、食管甚或十二指肠、上段空肠的损伤，多导致胃黏膜充血、水肿、糜烂和溃疡形成，重者黏膜坏死、脱落或穿孔乃至严重的胃、十二指肠广泛坏死，且常 遗留幽门瘢痕狭窄等后遗症。

从病理上分类，胃损伤包括胃壁挫伤、胃壁不全层破裂（穿孔）及胃全层破 裂（穿孔）等。机械性胃损伤多首先伤及胃的浆膜层与浆肌层，再波及胃壁全层。若损伤尚未累及胃壁全层，多不伴有明显的症状或仅有局限性腹部疼痛，有时不易被诊断，多系在因其他手术适应征行剖腹探查时偶然发现。若伤及胃壁全层，则立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征，可伴有肝浊音界消失，影像学检验提示膈下出现游离气体，胃管内引流出血性物等表现。化学性胃损伤的起始损伤部位为黏膜，只有伤情特别严重时才会造成胃壁全层坏死、穿孔，且穿孔多发生于吞咽化学性物质后 1－2 日。

胃损伤的手术方式包括破裂（穿孔）缝合修补，胃部分切除乃至全切除等。

本标准重伤二级所称的“胃全层破裂，须手术治疗”，是指机械性或化学性胃损伤，致胃壁全层贯通或者破裂，致使胃内容物流人腹腔，引起化学性腹膜炎，并很快发展为感染性腹膜炎，确需实施缝合修补，胃部分切除乃至全切除等手术治疗，否则可危及生命或者引发危及生命并发症的情形。

本标准轻伤一级所称的“胃非全层破裂”，是指机械性或化学性胃损伤，致胃壁的完整性遭到部分或大部分破坏，但尚未达到全层贯穿的程度。可以是机械 性损伤引起胃浆膜层与浆肌层破裂而黏膜层与黏膜下层尚完整，也可以是化学性 损伤引起的胃黏膜层和黏膜下层损伤（须达到黏膜坏死、脱落，并合并黏膜下层损伤的程度）。在剖腹探查中发现胃非全层破裂时行缝合修补术，在纤维胃镜检查中发现胃黏膜损伤实施针对性治疗，均不属于重伤二级所说的“手术治疗”。

本标准轻伤二级所称的“胃挫伤”主要是指机械性损伤致胃壁浆膜层与浆肌层挫伤，经医学影像学检查或手术直视证实。临床疑诊为“胃挫伤”，但缺乏客观证据支持的，不宜援引本条款鉴定为轻伤二级。

（二）十二指肠损伤

十二指肠部位深在隐蔽，其损伤较为少见，多为上腹部穿透性损伤引起，或者诸如交通事故时方向盘撞击所致的上腹部闭合性损伤所致。十二指肠死亡率可达 12%－30%，延误诊治者死亡率更高。十二指肠破裂，肠内容物流入腹腔时，腹膜炎诊断较容易，手术适应征十分明确，一般不至于有争议。手术方式包括：单纯修补术、带蒂肠片修补术、损伤肠段切除－吻合术、十二指肠憩室化手术、 幽门旷置术、胰头十二指肠切除术（包括相应的改良手术）等。

十二指肠破裂一旦确诊并经手术证实，符合本标准重伤二级“肠全层破裂，须手术治疗”的规定。

因十二指肠隐蔽，非全层破裂伤较少能获得明确诊断，故临床少见。若在剖腹探查术中证实存在此类损伤，可符合本标准轻伤二级十二指肠“非全层破裂”的情形。

十二指肠化学性损伤多同时合并胃损伤，其损伤程度鉴定原则也同胃损伤。

本标准轻伤二级所称的“肠挫伤”主要是指机械性损伤致肠壁浆膜层与浆肌层挫伤，经医学影像学检查或手术直视证实。临床疑诊为“肠挫伤”，但缺乏客观证据支持的，不宜援引本条款鉴定为轻伤二级。以下小肠、结肠挫伤的鉴定与 本处说明一致，不再赘述。

（三）小肠、结肠损伤

1 ．小肠、结肠破裂伤

穿透性或者闭合性腹部损伤致小肠、结肠全层破裂伤，肠内容物流出，引起腹膜炎症状和体征，即符合本标准相应条款之规定，属重伤二级。

若损伤尚未累及肠壁全层，如仅致浆膜层或浆肌层破裂，符合本标准相应条款之规定，属轻伤一级。

2 .损伤后肠梗阻、肠扭转

肠梗阻是一种常见的外科急腹症，其病因较为复杂。主要可分为三大类：（1）机械性；（2）动力性；（3）血运性。损伤后肠梗阻可能由机械性因素引起，如肠管创伤、腹内疝等；也可能是动力性的，多由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛（如常见弥漫性腹膜炎引起麻痹性肠梗阻，慢性铅中毒引起肠痉挛等）；肠系膜血管损伤则可导致血运性肠梗阻等。损伤后可出现水电解质和酸碱失衡、休克、脓毒症、呼吸和心脏功能障碍等全身性以及肠腔积气积液、肠蠕动改变、肠壁充血水肿与通透性改变等局部病理生理改变。以腹痛、腹胀、呕吐、排便排气减少乃至停止等为主要症状，体征随病情进展而有不同特点，如为绞窄性肠梗阻或单纯性肠梗阻达晚期者，壁可出现坏死、穿孔并腹腔感染、炎症，可表现出腹膜炎体征。X 线摄片（包括平片及钡灌肠）有助于辅助诊断。

肠梗阻的治疗需根据梗阻性质、部位、程度及病因综合决定，包括非手术治疗与手术治疗。手术的目的是解除梗阻、去除病因。术式包括：（1）单纯解除梗阻的手术；（2）肠切除－吻合术；（3）肠短路吻合术；（4）肠造口术或肠外置术。

肠梗阻的损伤程度鉴定宜关注致伤方式、损伤后症状与体征、肠扭转部位、性质与诊疗情况，结合其有无既往史及自身解剖特点等因素，参照标准相应条款规定，全面分析，综合鉴定。对于经非手术治疗而自行缓解的，一般不宜鉴定为重伤、轻伤。

损伤后肠扭转是指腹部受外力作用后，引起一段肠袢以其系膜为长轴发生 180－360 度以上的旋转而导致的肠管梗阻现象，既有肠管梗阻，又有肠系膜血 管的扭折不通，属闭襻性并绞窄性肠梗阻。其发生通常与以下因素有关：（1）解剖因素，如肠系膜先天性过长；（2）重力因素，如肠蛔虫团、饱食、肠壁大肿物 等；（3）动力因索,如肠蠕动紊乱、突然的体位改变等。如无以上因素，则可能是因为：（1）肠管剧烈和不规则的蠕动；（2）局部肠袢挫伤，甚至血肿形成等；（3）外伤后剧烈运动和体位变化等。

肠扭转多发生于小肠与乙状结肠。小肠扭转者常突发持续性腹部剧痛并阵发性加重，多伴有呕吐、腹胀等表现，查体可及腹部压痛、肠鸣音减弱及气过水声， X 线平片有助于诊断，但术前通常仅能考虑为绞窄性肠梗阻，常需手术探查方能 明确诊断。乙状结肠扭转常多见于乙状结肠冗长，有长期便秘史的老人，常有腹部持续性胀痛，逐渐隆起，以左腹部为甚，下腹坠痛感但无排气、排便，查体叩诊呈鼓音，压痛及肌紧张均不明显，X 线平片可见巨大双腔重启的肠襻，且有液 平面。乙状结肠扭转可反复发作，部分急性发作者可出现严重的肠管充血、缺血，须及时处理避免肠坏死。

肠扭转可行纤维结肠镜检查与复位等非手术治疗，但相当部分难免剖腹手 术。手术操作可考虑保留肠管，但须注意观察生活力，明确有坏死的肠段应切除。

损伤后肠扭转的伤病关系分析宜掌握以下原则：（1）外伤史明确，自身因素不明显，肠扭转与外伤时间间隔密切，分析外伤是肠扭转的主要原因；（2）若认为解剖因素与外伤因素共同作用，两者兼而有之、缺一不可，则判定为伤病共存、作用基本相当；（3）若认为肠扭转以解剖因素为主，应判定外伤为疾病的次要原因。在作出上述伤病关系的判定后，再行损伤程度鉴定。

3 ．损伤致肠瘘

肠瘘包括肠与其他器官（如腹腔、胃等）的内瘘，以及肠与腹壁外的外瘘。肠瘘的病因包括：（1）先天性畸形；（2）手术；（3）损伤；（4）肿瘤，炎症。腹 部开放性或闭合性损伤致肠破裂、局部感染等，若伤情严重或治疗不够及时、有效，可导致肠瘘。治疗上可分为控制感染、局部引流、封堵及营养支持等非手术 治疗以及手术治疗。肠瘘的手术可分为辅助性手术与确定性手术。剖腹探查、引流、肠造口等为辅助性治疗手术，而目的在于消除肠瘘而施行的修补、切除等则属于确定性手术。确定性手术治疗方式因病情可有较大差异，大致包括：（1）肠瘘局部肠襻切除－吻合术；（2）肠管部分切除－吻合术；（3）肠襻浆膜覆盖修补术；（4）带蒂肠浆肌层覆盖修补术；（5）肠瘘部外置造口术；（6）肠旷置术。

本标准重伤二级所规定的“腹部损伤致肠瘘”应指，肠损伤或者损伤致腹腔感染后肠内瘘或外瘘形成，具有行确定性手术治疗的适应征，否则肠瘘不能自愈，危害器官功能及人体健康。经非手术治疗或未经确定性手术治疗，肠瘘自愈的情形，不属于本条所规定的轻伤二级，可根据原发性损伤及损伤的其他并发症参照相应条款作出鉴定。在援引本条款进行鉴定时还应注意排除自身疾病（如易引起 感染并致感染不能控制的慢性疾病）及负面医疗行为等方面因素的影响。

（四）胆囊、胆道损伤

胆囊、胆道均属肝外胆系，胆道包括左、右肝管、肝总管与胆总管，还包括与胆囊相接的胆囊管。这些解剖结构部位深在隐蔽，受伤机会较小，据统计约 85％的胆囊、胆道损伤系由腹部穿透伤引起，且多伴有邻近器官如十二指肠、胰 腺、比邻血管等的损伤，术前有时难以确诊，往往在手术探查中才能发现。但一旦漏诊，后果则极为严重。

胆囊损伤，一般宜行胆囊切除术。胆总管破裂，宜在裂口外另做切口置入“T”形管外引流；胆总管完全断裂，则手术更为复杂，遗留胆总管狭窄等后遗症的机会也明显增加。

腹部损伤致胆囊、胆道损伤（包括破裂等），具有行胆囊切除术或者胆总管引流术等手术适应证的，符合本标准规定的“胆囊或者胆道全层破裂，须手术治疗”之规定，属重伤二级。

本标准轻伤一级中所称的“胆囊或者胆道非全层破裂”，在实际损伤中往往并不单独存在，而往往合并有其他损伤。合并其他损伤的，可依据相应标准条款进行鉴定。确需依据本标准条款鉴定的，应注意与第 5.7.2b 条的鉴别，在类似下述情形下结合损伤程度等级划分原则可考虑：（1）胆囊或者胆道壁层存在损伤，致完整性受损，但尚不至于形成开放性损伤，经一般对症处理可以自愈；（2）胆 囊或者胆道周围损伤致血肿形成并压迫引起功能障碍，需进行手术清除，但无须行胆囊切除或胆总管外引流等术式；（3）胆囊损伤（如胆囊壁挫伤等），尚不具备胆囊切除术的手术适应征，但为观察治疗需要，行胆囊造口术。

本标准轻伤二级所称的“胆囊、胆道挫伤”主要是指机械性损伤致胆囊或胆道外壁挫伤，经医学影像学检查或手术直视证实。临床疑诊为“胆囊、胆道挫伤”，但缺乏客观证据支持的，不宜援引本条款鉴定为轻伤二级。

肝外胆系损伤遗留影响肝功能的后遗症，应根据本标准相应条款鉴定损伤程度。

（五）消化吸收功能严重障碍

本标准重伤一级规定的“胃肠道损伤致消化吸收功能严重障碍，依赖肠外营养”，是指爆炸、交通事故或其他严重腹部外伤所致胃肠道（尤其是小肠）广泛损伤而不能保留，导致短肠综合征等后遗症，消化吸收功能基本丧失，不能通过经口获得足够的营养支持，须完全依赖肠外营养（如静脉营养）支持或须依赖肠外营养补充，方能维持生命的情形。损伤后因治疗或康复需要临时性采取禁食或限制饮食措施而实施肠外营养，因损伤影响消化吸收功能需依赖肠内背养支持的，均不属于本条所规定的重伤一级的情形，可根据原发性损伤及其并发症，参照本标准相应条款作出鉴定结论。

消化吸收功能障碍的鉴定应注意：（1）进食方式；（2）营养补充方式；（3）残存小肠长度；（4）全身营养状况，如身高体重比、肌容量、皮下脂肪厚度；（5）外周血淋巴细胞计数、血红蛋白及血清白蛋白。凡外伤后不能通过正常摄食提供 自身营养物质、完全依赖肠外营养，或者正常摄食不足以维持正常营养状况，需适当补充肠外营养的，均属本标准所规定的重伤一级范畴。

第三节 泌尿系损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）肾损伤及其并发症

1 .肾损伤

多数肾损伤系由于钝性暴力作用所致，开放性肾损伤多合并腹部其他器官损伤。病变肾如积水或肿瘤易招致损伤。

肾损伤的分类方法大致有两种。其一是按程度分为两级，即分为轻度损伤（包括肾挫伤，1cm 以下的肾裂伤）与严重损伤（包括 1cm 以上的肾裂伤，贯通收集系统的损伤，粉碎性损伤及血管性损伤）；其二是按损伤程度分为五级，即挫伤为Ⅰ级，无肾实质裂伤的局限性包膜下血肿或局限性肾周围血肿为Ⅱ级，肾皮 质裂伤深度＜lcm 无尿外渗的为Ⅲ级，肾皮质裂伤＞1cm 而无收集系统裂伤或尿 外渗以及贯通肾皮质、髓质、收集系统的裂伤为Ⅳ级，肾动、静脉主干损伤出血、肾粉碎性损伤或者肾蒂断裂为Ⅴ级。

肾损伤后常形成肾周血肿、肾包膜下血肿或者肾实质内血肿，经超声、CT 等医学影像学检查可以明确诊断。血尿程度与肾损伤程度并不总是一致，例如在 肾血管断裂或未伤及收集系统的肾损伤可不出现血尿，故仅供鉴定时参考。

轻度肾损伤采用非手术治疗，大多数闭合性肾损伤已不再需要手术治疗。肾损伤手术治疗的适应征包括：（1）开放性肾损伤；（2）闭合性肾损伤，一旦确定为完全性肾断裂、肾碎裂及肾蒂损伤；（3）非手术治疗期间观察生命体征仍未见改善，提示有活动性内出血；（4）血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容持续降低；（5）腰腹部肿胀有明显持续加重趋势。

手术方式包括：（1）引流术；（2）肾切除术；（3）肾部分切除术；（4）（选 择性）肾动脉栓塞术等。

掌握本标准重伤二级条款“肾周血肿或者肾包膜下血肿，须手术治疗”的鉴定原则，应注意同时满足以下要件：（1）肾脏存在闭合性或开放性损伤的损伤基础；（2）经医学影像学检查或手术探查证实存在肾周血肿或者肾包膜下血肿；（3）具有行手术治疗的适应征，且已经行上述手术术式之一种。

掌握本标准轻伤二级“肾挫伤”的鉴定原则，应注意：（1）具有引起肾挫伤的损伤基础；（2）经医学影像学检查或手术探查证实存在肾挫伤灶，必要时影像学随访提示挫伤灶存在逐渐吸收的动态变化；（3）手术治疗适应征不充分，经非手术治疗即可自愈。是否存在血尿及血尿的程度并非确认是否存在肾挫伤及判定肾挫伤严重与否的根本依据。上述肾损伤分级中的轻度肾损伤与Ⅰ级、Ⅱ级肾损伤属于本标准所规定的轻伤二级。

原有病变（如肾积水、肾囊肿、肾肿瘤、肾结核等）的肾脏在受到轻微震动时也可能导致肾损伤，鉴定时应考虑外界暴力轻度与肾损伤之间的因果关系，再做出损伤程度鉴定。

2 ．外伤性肾积水

肾脏、肾盂—输尿管连接处、输尿管乃至尿道等任何部位的创伤引起出血、感染、纤维化、瘢痕狭窄或者外来压迫，均可能引起肾积水。外伤性肾积水可导致肾小球滤过膜面积减少、有效滤过率降低，进而影响肾功能。诊断上主要依据：（1）损伤病史，有时可能比较隐匿且症状不甚明显；（2）实验室检查，包括镜下或肉眼血尿、蛋白尿、结晶尿、脓尿或管型；（3）超声探查，为简便、有效、无创伤的检查手段；（4）X 线检查，包括尿路平片( KUB）、静脉尿路造影（IVU）、经膀胱镜逆行尿路造影及经腰部穿刺肾盂输尿管造影等；（5）同位素肾图；（6） CT 和 MRI；（7）尿动力学检查；（8）输尿管肾盂镜检查等。其治疗原则为尽早 解除梗阻、去除病因、最大限度地保护肾功能、控制感染、预防并发症。主要治 疗方法包括非手术治疗和手术治疗。经非手术效果不佳的，具有手术适应征。主 要的手术方式包括：（1）肾盂成形术；（2）输尿管狭窄扩张成形术；（3）输尿管 肾下盏吻合术；（4）肾切除术等。手术途径可以是开放性手术，也可以是腹腔镜、 经皮肾镜或输尿管膀胱镜等内镜微创手术。

本标准重伤二级“外伤性肾积水”条款规定的是指以下情形：（1）尿路损伤致一侧或双侧肾积水，具有手术适应征；（2）尿路损伤致肾积水，一侧肾功能基本丧失，具有手术切除的指征。

关于一侧肾功能的评价，推荐外源性放射性标记物（如 99mTc－DTPA）的肾脏排泄率测试，该试验是测定肾小球滤过率的“金标准”，准确率高，且其可以分别测得两侧肾脏各自的肾小球滤过率，用于评价单侧肾功能。一侧肾功能障碍的程度可根据肾小球滤过率检测结果作如下分级，一侧肾功能轻度障碍（30－45ml／min），一侧肾功能中度障碍（10－30ml／min），一侧肾功能重度障碍（＜10ml／min）。根据分肾功能的测定结果，当一侧肾功能达重度功能障碍时，可考虑患肾切除，否则应尽可能保留该肾脏。

轻度肾积水或一过性肾积水，无须手术治疗者，不属于本条重伤二级的范畴。

3 ．损伤致肾性高血压

肾性高血压属继发性高血压，多系由于单侧或双侧肾动脉主干或其分支狭窄，致受累肾血流减少或肾缺血，引起肾尿液生成和内分泌功能异常，终而导致高血压。各种原因的外伤导致肾蒂周围血肿、肾周围血肿、肾包膜下血肿机化、尿外渗引起肾周组织纤维化、肾实质损伤后广泛瘢痕形成（瘢痕肾）、肾内假性动脉瘤、动静脉瘘、肾动脉及其分支狭窄、部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉等，均可引起肾血流量下降、肾缺血，继而引起肾素－血管紧张素系统活性增加，导致动脉血压上升。鉴定时需与动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、先 天性肾动脉发育异常等自身疾病鉴别。常用的诊断技术包括周围循环肾素活性测 定（周围循环肾素值＜5μgAI／ml•h 者基本可以除外肾性高血压；若大于此值则应进一步作分肾静脉肾素活性测定）、排泄性尿路造影、分肾功能检测、同位素肾图、多谱勒超声检查及腹主动脉－肾动脉造影、数字减影血管造影、螺旋 CT 血管成像或磁共振血管成像等血管造影检查。

确诊为损伤致肾性高血压，即符合本标准相应条款规定的重伤二级。

4 ．外伤性肾动脉瘤与外伤性肾动静脉瘘

开放性肾损伤偶可并发肾动静脉瘘或假性肾动脉瘤，是肾血管性高血压的原因之一。

外伤性肾动脉瘤多为动脉损伤，血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿，数周后，血肿外壁逐渐被机化，腔内表面则有内皮覆盖，血流不断通过动脉裂口， 循环进出血肿腔，形成瘤样病变，故又称为外伤性肾假性动脉瘤。肾动脉假性动 脉瘤一旦形成，多数难以自愈，有导致大出血的风险，可能危及生命，应予及时 处理。本病常以外伤后迟发性血尿就诊，医学影像学检查（如数字减影血管造影， 即 DSA) ，有助于明确诊断。手术治疗，包括超选择性血管栓塞术，是有效的治疗方法。

外伤性肾动静脉瘘属外伤继发性病变，需与原发性及特发性相鉴别，主要检查手段为肾动脉造影。原发性肾动静脉瘘又称先天性动静脉瘘，肾动脉造影表现为曲张的血管团，内有多支动静脉瘘，一般位于集合系统黏膜下的固有层中，因而易破溃入集合系统引起血尿。继发性肾动静脉瘘相对多见，肾动脉造影表现为单支动脉通过一扩张的血管腔与静脉直接相通，病变部位不定，与病因直接有关，其临床表现多出现肾性高血压，肉眼血尿明显少于原发性者。特发性肾动静脉瘘最为少见，一般认为是肾脏的假性动脉瘤破溃入邻近静脉而形成，其影像学表现 与继发性者相似。

掌握本标准重伤二级“外伤性肾动脉瘤；外伤性肾动静脉瘘”之条款规定，需注意把握以下原则：（1）具有引起上述病变的损伤基础；（2）经影像学检查证实；（3）导致包括肾性高血压在内的各种并发症。确证因损伤导致上述病变的，可依据本条款鉴定为重伤二级。

（二）输尿管损伤

1 ．输尿管损伤致尿外渗

因输尿管的解剖位置及其活动性，外伤所致的损伤并非多见。闭合性腹部损伤导致输尿管损伤，多位于肾盂、输尿管交界处，其次是行经于横突前面的输尿管。开放性输尿管损伤常伴有其他器官损伤，以输尿管中、下段为主。另外，医 源性损伤尤其是腔内镜手术操作引起的损伤也非罕见。

此处所指的“尿外渗”是指输尿管真性破裂伤，尿液从裂口渗出到周围组织。 输尿管损伤可以是开放性损伤或者闭合性损伤引起，也可以是医源性损伤引起。此类情况多需经手术治疗才能治愈。

凡可以认定为输尿管真性破裂致尿外渗的，符合本标准规定的重伤二级。

2 ．腹部损伤致尿瘘

腹部损伤（包括开放性损伤、闭合性损伤、医源性损伤）致肾盂、输尿管、膀胱、尿道等尿路结构与腹壁创口、肠道或者阴道等部位相沟通，形成尿瘘，经久不愈。与腹部体表直接沟通的，形成外瘘；与肠道或者阴道沟通的，形成内瘘。尿瘘多须经手术治疗方能愈。

可以通过影像学造影检查明确诊断。

凡可以认定为腹部损伤致尿瘘，符合本标准规定的重伤二级。

3 ．外伤性血尿

肾、输尿管、膀胱、尿道损伤均可引起血尿，医学影像学检查有时可能难以 明确损伤灶。排除尿路结石、肿瘤、血管畸形、感染等病理状况，结合外伤性血 尿经对症治疗多在短期内可自行痊愈的病程特点，可认定为外伤性血尿，并据此做出鉴定结论。若血尿程度严重或者病程迁延，多可能存在较重的器质性损伤或 者疾病，应综合泌尿系统全面检查结果，形成鉴定结论。

（三）肾功能不全

肾损伤后遗肾功能损害的分期，可参照 GB／T 16180－2006《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准的相应规定。具体见表 8－2。

表 8－2 肾功能不全分期

本标准所称的肾功能不全为肾性或肾外损伤所致的双肾功能障碍，属损伤的后遗症，应待临床医学一般原则所承认的治疗终结后再行鉴定。

损伤前即为孤肾，应全面分析伤情，判定伤病关系，综合鉴定。

第四节 腹腔大血管损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

根据本标准附则第 6.8 条之规定，本节所称的腹腔大血管包括腹主动脉、下腔静脉。

腹腔大血管破裂的鉴定原则同颈部、胸腔大血管。

腹腔其他血管损伤所致损伤程度的鉴定，依据相应条款进行鉴定，不宜直接援引本条款鉴定为重伤二级。

第五节 腹部其他损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）腹腔积血或者腹膜后血肿

1 ．腹腔积血

腹部损伤致腹腔内器官或血管损伤、出血，血液积聚于腹腔，因出血量较大需行手术清除时，符合本标准规定的重伤二级。反之，若腹腔内虽有积血，但无需手术治疗，经非手术治疗即可治愈的，符合本标准规定的轻伤二级。

在闭合性腹部损伤引起腹腔积血者，当怀疑存在腹腔组织器官活动性出血时，临床多采用剖腹手术的方式予以探查，探查的结果可能是腹腔组织器官并无活动性出血，腹腔积血的量也并非很多。此时，能否鉴定为重伤在司法鉴定实践中时有争议。为此，建议对腹部损伤疑有腹腔积血且已具备下述手术适应征，已经行剖腹探查术的被鉴定人，均可依据本标准相应条款之规定鉴定为重伤二级。

出现明显腹膜刺激征（包括腹痛等症状及腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等体征）的临床表现，且符合如下情形之一者，可认为其具有腹腔积血的手术适应征：（1）出现内失血的症状和体征，达到休克（轻度）的程度；（2）医学影像学检查（如 CT、B 超等）有腹腔积液征象；（3）腹腔穿刺抽出不凝血液；（4）腹壁创口深及腹腔，创口有血液流出；（5）或者出现其他相应急需手术的情形。此外，腹腔积血究竟达到多少量才属手术适应征，目前并无明确、统一的规定，一般认为腹腔积血达到 500ml 以上时，易继发感染及粘连等并发症，应具有清除积血的手术适应征。

腹腔积血等损伤鉴定为重伤二级须符合以下条件之一：（1）腹腔积血，具有手术适应征，且行剖腹探查及积血清除术；（2）剖腹手术探查证实腹腔存在活动性出血，须行止血操作，否则可能危及生命；（3）手术探查证实腹腔积血量达 500ml 以上。

虽有腹腔积血，但术前病历未见确切的内失血的临床表现，病历中虽见出现腹膜刺激征的记载，但未行医学影像学检查或未行腹腔穿刺（或者穿刺结果阴性），手术适应征不明确，或者术中证实腹腔出血量较少（未达 500 ml )，且出血已经完全停止，术中无实际止血操作的，临床即使以腹腔积血行剖腹探查的， 也不宜鉴定为重伤二级，而应依据本标准相应条款之规定，鉴定为轻伤二级。

2 ．腹膜后血肿

腹膜壁层与后腹壁之间的间隙称为腹膜后间隙。血管破裂、血液流入腹膜后间隙称为腹膜后出血，出血积聚可形成腹膜后血肿。外伤可伤及腹膜外血管或腹膜后器官，如肾、胰损伤，以及骨盆、脊柱骨折，均可导致腹膜后血肿。

临床上对积血达到多少量才能称为腹膜后血肿，以及腹膜后血肿在何种情况下须行手术治疗尚缺乏统一、明确的规定。建议在确证腹膜后血肿，并符合如下条件之一时，且已行手术治疗的，可鉴定为重伤二级：（1）疑有腹腔器官损伤，或者疑有腹膜后血肿穿破致积血流入腹腔，腹腔穿刺抽出不凝血液，经手术探查证实为腹膜后血肿为主要损伤；（2）出现明显腹痛或腰背部疼痛症状，并因血肿压迫导致神经压迫引发神经性疼痛，或者出现胃肠道功能异常（如肠麻痹征）、泌尿系功能紊乱表现，或者盆腔腹膜后血肿时出现直肠刺激症状，直肠指检可触及波动感；（3）出现内失血的症状和体征，达到休克（轻度）的程度。

确证损伤后出现腹膜后血肿，具备上述手术适应征，且已经实施手术治疗的， 依据本标准相应条款之规定，鉴定为重伤二级。

确证损伤后出现腹膜后血肿，经非手术治疗后自行局限吸收，或者腹膜后血 肿虽经手术治疗，但尚不符合上述任一项条件的，依据本标准相应条款鉴定为轻伤二级。

（二）腹部损伤引起弥漫性腹膜炎或者感染性休克

1 ．腹部损伤引起弥漫性腹膜炎

腹膜的壁层和／或脏层因各种原因受到刺激或损害而发生急性炎症反应称为急性腹膜炎，是一种外科急腹症。按照炎症波及的范围，可分为弥漫性腹膜炎 和局限性腹膜炎。其产生的原因可能为化学性刺激，也可能为化脓性感染。

腹部外伤所致腹膜炎属继发性腹膜炎之一种。其发病原因可能为：（1）外伤致空腔器官穿孔、破裂，消化液或内容物直接刺激；（2）实质性器官如肝、胰损伤，化学性刺激或者炎性渗出、腹腔积血致血性刺激；（3）继发于其他腹腔外伤性病变（如腹壁穿透性损伤、腹腔积血、急性绞窄性肠梗阻等）形成的感染。

弥漫性腹膜炎的诊断要点为：（1）腹痛，呈持续性疼痛，程度往往较剧烈；（2）出现恶心、呕吐等消化道症状，肛门排气、排便可减少或消失，盆腔腹膜炎明显者可出现下坠感及便意，但仅能排除少量黏液便，便后仍不觉轻松；（3）查体可及腹式呼吸减弱甚至消失，全腹压痛明显，伴腹肌紧张呈“板状腹”；（4）外周血实验室检验示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，可含有中毒颗粒；（5）多出现急性痛苦病容，及强迫屈曲体位，可伴有体温升高。

腹部损伤引起弥漫性腹膜炎的鉴定要点为：（1）确证腹部外伤史，可以是腹壁穿透性损伤，也可以是腹部闭合性外伤；（2）具有弥漫性腹膜炎的临床表现；（3）可以明确腹部外伤与弥漫性腹膜炎之间存在直接因果关系（损伤为主要原 因），或者可以排除自身疾病导致弥漫性腹膜炎。

确证为腹部损伤引起弥漫性腹膜炎，无论是否经手术治疗，均依据本标准第5.7.2f 条，鉴定为重伤二级。

损伤引起局限性腹膜炎或者弥漫性腹膜炎诊断依据不充分的，根据原发性损伤及其损伤的其他并发症，参照本标准相应条款鉴定损伤程度。

2 ．腹部损伤引起感染性休克

感染性休克是腹部损伤的一种严重并发症，可继发于腹部开放性损伤、空腔器官穿孔、破裂等腹部闭合性损伤以及其他各种腹部损伤。腹部损伤致感染性休克多合并弥漫性腹膜炎。

腹部损伤引起感染性休克的治疗，除积极的抗休克治疗措施外，尚需针对原发性损伤采取积极的措施，其损伤多较复杂，伤情危重。

确证为腹部损伤合并存在感染性休克，其程度达到休克（轻度）的，依据本标准相应条款之规定，鉴定为重伤二级。

（三）腹壁穿透创

腹壁穿透创是指腹壁全层贯通的腹腔开放性损伤，可以是锐器伤、火器伤，也可以是交通事故等巨大钝性暴力所致，多合并腹腔器官的损伤，若伤及腹腔重 要器官、血管的，可参照本标准相应条款进行鉴定。如未伤及重要器官、血管， 伤情尚属不危重的，可援引本标准有关“腹壁穿透创”条款之规定，鉴定为轻伤二级。鉴定时应注意确证损伤为腹壁全层穿透创，临床根据当时情况实施剖腹探 查（无论是否在原创口部位），均不能视为腹壁穿透创。纤细的针状物（如针灸）虽然可能导致腹壁全层穿透创，但未伤及腹腔内器官、血管，且出血在较短时间内自止、无须清创缝合及进一步特殊针对性治疗的，也不属于本条规定的轻伤二级。

第九章 盆部及会阴损伤

本章主要涉及的损伤有骨盆骨折、盆腔内相应的器官及会阴部软组织损伤，其中输尿管损伤也归纳在本章内。

第一节 骨盆骨折

一、鉴定标准条款

二、应用说明

为了更好地理解骨盆骨折，我们需要了解一下骨盆环承重的基本原理。骨盆环有两个承重主弓和两个副弓。在直立时起主要承重作用的主弓为骶股弓（重力线经骶髂关节至两侧髋关节）；在坐位时起主要承重作用的主弓为骶坐弓（重力 线经骶髂关节至两侧坐骨结节）。另外有两个副弓与主弓连接起增强主弓的作用，一个副弓是经耻骨体及耻骨水平支连接骶股弓两端，另一个副弓经耻骨及坐骨连接骶坐弓。

当骨盆受到外力作用时，由于副弓相对薄弱，因此副弓往往首先出现骨折，当受到巨大暴力时，才有可能累及主弓。因此在日常损伤程度鉴定时，单纯的直接打击导致骨盆主弓及副弓同时骨折，出现不稳定性骨折，应该说很少见，此种情形多由交通事故巨大的暴力所引起。另外在损伤程度鉴定时，还应注意由于骨盆骨折可能引发的并发症，如腹膜后血肿、后尿道损伤以及盆腔内其他脏器的损伤。

（一）骨盆倾斜的测量

不稳定性骨盆骨折，在骨盆愈合后可引起骨盆倾斜，引起伤者在直立状态下双足跟不在同一平面，实际上双下肢的长度没有改变，只是由于骨盆的倾斜引起直立状态下双足跟不在同一平面，因此下肢的相对短缩是由于骨盆的倾斜引起的。骨盆倾斜程度的测量可采用下面三种方法：

1 ．测量胸骨剑突至两髂前上棘的距离，然后求两距离差。

2 ．测量脐至两髂前上棘的距离，然后求两距离差。

3 ．在骨盆平片上分别沿两髂骨翼最高点、两坐骨结节及两髋臼中心点作三 条水平线，上述水平线两条之间的距离即反映倾斜的程度。

鉴定中涉及骨盆倾斜程度测量的条款为 5.8.2a 骨盆骨折畸形愈合，致双下肢相对长度相差5.0cm 以上。如果测量结果达到 5.0cm 或以上可鉴定为重伤二级。

（二）骨盆不稳定性骨折

1 ．骨盆骨折分型

A 型（稳定型）：骨盆环骨折，移位不大未破坏骨盆环的稳定性，如耻骨支坐骨支骨折，髂前上棘撕脱骨折，髂翼骨折等。

B 型（旋转不稳定型）：骨盆的旋转稳定性遭受破坏，但垂直方向并无移位仅发生了旋转不稳定。根据损伤机制不同，分为 Bl 分离型（又称开书型）骨折、 B2 骨盆侧方压缩骨折即压缩型和 B3 骨盆受侧方压缩使对侧发生骨折。

所谓分离型骨折，系骨盆受到前后方向的砸击或两髋分开的暴力，例如摔倒在地；俯卧位骶部被砸压。两髂前部着地，两侧髂骨组成的骨盆环前宽后窄，反冲力使着地重的一侧髂骨翼向外翻，先使前环耻坐骨支骨折或耻骨联合分离，应力继续使髂骨更向外翻，骶髂关节或其邻近发生损伤，骨盆环的变形使伤侧髂骨翼向外翻或扭转，使之与对侧半骨盆分开，故称分离型或者开书型，由于髂骨外 翻使髋关节处于外旋位。

所谓压缩型骨折，骨盆侧方受到撞击致伤。先使其前环薄弱处耻骨上下支发生骨折，应力继续使髂骨翼向内压（或内翻），在后环骶髂关节或其邻近发生骨折或脱位。侧方的应力使骨盆向对侧挤压并变形。耻骨联合常向对侧移位，髂骨翼向内翻，伤侧骨盆向内压、内翻使骨盆环发生向对侧的扭转变形。

C 型（旋转与垂直不稳定型）：骨盆骨折即发生旋转移位，又发生垂直移位：Cl 单侧骶髂关节脱位；C2 双侧骶髂关节脱位、骶髂关节脱位并有髋臼骨折。

2 ．内固定术的指征主要包括：（1）垂直不稳定性骨盆骨折是绝对适应证， Matta 认为骨盆后环结构损伤移位＞1cm 者或耻骨支移位并骨盆后侧失稳、患肢短缩 1.5cm 以上者应采取手术治疗；（2）合并髋臼骨折者；（3）有明确韧带损伤 致骨盆失稳的证据，如单纯骶髂后韧带损伤；（4）闭合复位失败者；（5）外固定后残存移位；（6）耻骨联合孤立性分离＞2.5cm 者；（7）未累及会阴区的骨盆部 开放性损伤，若病情允许，应尽早手术；（8）耻骨支骨折移位合并腹部脏器损伤时，应根据盆腔污染程度决定是否同步进行手术固定。

3 ．凡不稳定性骨盆骨折经内固定术治疗的，均符合本标准第 5.8.2b 条“骨盆不稳定性骨折，须手术治疗”之规定，评定为重伤二级。

（三）骨盆骨折畸形愈合

骨盆骨折后两断端对位、对线差，两断端错位，骨盆环不规则、有变形，致使骨盆环状结构的完整性和对称性发生明显改变。对于轻伤一级第 5.8.3a 条所指的骨盆畸形愈合是指骨盆一处骨折，断端错位，愈合后是骨盆局部的变形。若骨盆两处骨折则属轻伤一级的另一种情形。

（四）髋臼骨折

由于髋臼骨折属关节内骨折，因此对髋关节的功能或多或少地存在影响，因此需伤后不低于 90 天方可鉴定。当关节活动无明显受限时，单纯的髋臼骨折，可依据 5.8.3a 条款鉴定为轻伤一级；如果髋臼多发骨折且关节活动受限较重，应依据第九章中相应条款进行鉴定。

第二节 盆腔内组织器官、尿道及输尿管损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）排尿困难及尿道狭窄

本章中涉及的排尿困难均为各种致伤因素直接作用于尿道，后期导致尿道狭窄所引起的机械性梗阻，其临床表现为排尿困难，因此外伤引起的排尿困难究其根本原因为尿道损伤后导致的尿道狭窄。临床上确定尿道有无狭窄一般采用尿道 探子和尿道造影，但对狭窄的程度并没有明确的分级或分度（正常成人尿道在不 蠕动的情况下尿道内径一般为 8mm，可通过 24F 的金属探子）。由于尿道是一个肌性管道，当造影剂刺激尿道时必然出现尿道蠕动，临床医生在造影时可以动态观察，能够准确地判断出哪段尿道狭窄及狭窄的程度，而法医鉴定时提供给我们的是瞬间的造影片，就很难确定点片时尿道是否蠕动，如果尿道出现蠕动，造影片就不能准确地反映出尿道有无狭窄，为此仅凭一张造影片很难确定尿道有无狭 窄。因此确定外伤引起的排尿困难的程度或尿道狭窄的程度，测定残余尿量对于法医鉴定者更易把握，也相对客观准确。

另外尿道损伤需要手术治疗者，术后尚需定期尿道扩张治疗，因此本章中所涉及排尿困难或尿道狭窄，已行手术治疗者，均需尿道扩张治疗 90 天以上，方可鉴定。

排尿困难的分度如下：

重度——出现真性重度尿失禁或者尿潴留残余尿≥50ml。

轻度——出现真性轻度尿失禁或者尿潴留残余尿＜50ml。

残余尿量的测定可以采用两种方法，一种是排尿后导尿确定；另一种是排尿后借助超声确定。

鉴定中涉及排尿困难的条款为 5.8.2s 重度排尿困难及 5.8.4m 轻度排尿困难。当排尿后膀胱内残余尿量≥50ml 时鉴定为重伤二级，当排尿后膀胱内残余尿量＜50ml 时鉴定为轻伤二级，此类损伤多数为尿道黏膜的损伤，尿道未出现破裂。

涉及尿道狭窄的条款为 5.8.2g 尿道损伤致重度狭窄。该条款也采用测定残余尿量的方法确定尿道是否达到重度狭窄，当排尿后膀胱内残余尿量≥50ml 时鉴定为重伤二级。

（二）尿道破裂

尿道破裂，是指尿道呈部分全层裂开，尿液外渗。此类损伤均须手术治疗。涉及尿道破裂的条款为 5.8.2f 后尿道破裂，须手术冶疗及 5.8.3b 前尿道破裂，须手术冶疗。尿道破裂多见于交通事故或医源性损伤，交通事故导致的尿道损伤，常伴有其他复合损伤。法医鉴定中，单纯的直接外伤很少见。后尿道破裂多发生 于尿道的膜部，多数由于骨盆骨折引起，该类损伤一般都是完全断裂，无论是完全断裂还是部分破裂，均须手术治疗，且即使术后定期尿道扩张，均会遗留排尿困难，因此只要确定后尿道破裂，且已手术，依据 5.8.2f 后尿道破裂，须手术治疗即可鉴定为重伤二级。如果前尿道破裂，需要术后扩张治疗 90 天以上进行鉴 定，然后确定排尿困难的程度，如果重度排尿困难，依据 5.8.2s 重度排尿困难条款鉴定为重伤二级；如果不构成重度排尿困难，依据 5.8.3b 前尿道破裂，须手术治疗条款鉴定为轻伤一级。

（三）外伤性先兆流产、外伤性难免流产及外伤性胎盘早期剥离

1 ．外伤性先兆流产

流产是妇产科常见病情，多种因素均可以引起流产，而外伤引起的流产在流产因素中所占的比例较小，因此对于法医鉴定过程中一定要确定是否为外伤所引起。确定是否为外伤引起的先兆流产鉴定时注意把握以下几方面：

( l )有明确的外伤史，且伤前已确证为正常妊娠；

( 2 )外伤后出现少量的阴道流血；

( 3 )血样或者尿样检测示 hCG阳性；

( 4 )妇科检查宫颈口未开大，羊膜囊末破裂；

( 5 )B 超检查胚胎正常。涉及外伤性先兆流产的条款为 5.8.5e 外伤性先兆流产，具备上述条件者可鉴定为轻微伤。

2 ．外伤性准免流产

由先兆流产发展而来，继续妊娠已不可能。确定是否为外伤引起的难免流产鉴定时注意把握以下几个方面：

（1）有明确的腹部外伤史（非腹部的直接外伤，如果没有习惯性流产病史，一般难以引起外伤性难免流产）；

（2）无习惯性流产病史；

（3）确定是早期流产还是晚期流产（早期流产多数由于胚胎发育异常引起）；

（4）流产发生在外伤后三日内；

（5）血样或者尿样检测示 hCG 阳性（胚胎死亡一般 3 周内血中 hCG 即消失），且超声检查示胚胎发育正常；

（6）外伤后出现阴道流血或羊水流出；

（7）妇科检查见宫颈口开大，宫口可见胚胎组织，若胚胎组织排出体外， 病理检查无胚胎发育不良。

涉及外伤性难免流产的条款为 5.8.4n 外伤性难免流产，具备上述条件者可鉴定为轻伤二级。

另外涉及流产的条款还有 5.8.2h 损伤致胎盘早期剥离或者流产，合并轻度休克。该条款中的流产包含外伤性难免流产、外伤性不全流产及外伤性完全流产，同时需要合并轻度休克，方可鉴定为重伤二级。休克的判断可依据附录 B.8.7 休克分度确定。不全流产和完全流产依据相应的临床症状、体征以及超声检查即可确定。

（四）外伤性胎盘早剥

引起胎盘早剥的因素也很多，其形成机理也不甚明确, 一般外伤引起的胎盘早剥基本上有两种方式，一是多见于外力直接作用于腹部；二是较重的摔跌也可以引起胎盘早剥。

确定是否为外伤引起的胎盘早剥鉴定时注意把握以下几个方面：

（1）有明确的腹部外伤史；

（2）确定妊娠周数（妊娠 20 周后或分娩期发生）；

（3）伤后阴道流血，量较大（见于显性出血及混合性出血型，隐性出血型无阴道出血）；

（4）超声检查可以确定胎盘剥离的范围。

涉及外伤性胎盘早剥的条款为 5.8.4n 外伤性胎盘早剥及 5.8.2h 损伤致胎盘早期剥离或者流产，合并轻度体克。当外伤性胎盘早剥确诊后，无合并休克，依据 5.8.4n 条鉴定为轻伤二级；当合并轻度休克时，依据 5.8.2h 条鉴定为重伤二级。

（五）输尿管挫裂伤、膀胱挫裂伤、尿道挫裂伤

输尿管挫裂伤在外伤直接打击形成很少见，单纯的挫伤可能出现。确诊输尿管挫裂伤，不单凭借临床症状，关键要有相应的影像学检查，在常规超声检查不能确诊的情况下，需行静脉肾盂造影检查，必要时行逆行肾盂输尿管造影或肾盂输尿管镜检查。在明确诊断后可依据 5.8.4c 条款鉴定为轻伤二级。

膀胱挫裂伤一般超声检查即可确诊，如果不能确诊可行膀胱镜检查。尿道挫裂伤一般尿道造影检查即可确诊，如果不能确诊可行尿道镜检查。上述两种损伤在明确诊断后，可依据 5.8.4c 条款分别鉴定为轻伤二级。

（六）子宫挫裂伤、卵巢挫裂伤、输卵管挫裂伤

子宫挫裂伤和卵巢挫裂伤，依据超声检查即可确诊。输卵管挫裂伤可依据输卵管逆行造影确诊。上述三种损伤明确诊断后，可依据 5.8.4d 分别鉴定为轻伤二级。

第三节 会阴部损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）肛门失禁、肛管狭窄

本章中所指的肛门失禁，是指致伤因素直接作用于支配肛门括约肌的周围神经或肛门括约肌，导致支配肛门括约肌的神经或肛门括约肌受损所引起。当支配肛门括约肌神经受损后，势必引起括约肌收缩无力，其临床表现为大便次数增多，肛指检查时只是肛门括约肌无力，由于括约肌本身未受损，肛门内指诊时肛周柔软，无条索状物。当肛门括约肌受损后，早期其临床主要表现为大便次数增多，不能控制（大便失禁），而晚期待括约肌瘢痕愈合后的结果是肛管狭窄，其临床主要表现为便秘。因此无论是神经受损还是肛门括约肌受损，其本质均是肛门括 约肌不能正常收缩，因此确定肛管狭窄程度也可以采用肛门失禁的检测方法进行确定。即重度肛管狭窄，其检测结果为肛门重度失禁；轻度肛管狭窄，其检测结果为肛门轻度失禁。另外外伤导致的肛管狭窄，肛指检查可触及肛周条索状物，同时肛门指诊困难，特别严重的狭窄难以指诊。

肛门失禁的分度：

1. 重度：

（1）大便不能控制；

（2）肛门括约肌收缩力很弱或丧失；

（3）肛门括约肌反射很弱或消失；

（4）直肠内测压，肛门注水法＜20 cmH2O。

1. 轻度：

（1）稀便不能控制；

（2）肛门括约肌收缩力较弱；

（3）肛门括约肌反射较弱；

（4）直肠内测压，肛门注水法 20—30cmH2O。

当肛管损伤或损伤后出现肛管狭窄，肛门失禁检测结果为重度时，且须手术治疗者，依据 5.8.2d 肛管损伤致肛门重度失禁或者肛管重度狭窄，须手术治疗条款鉴定为重伤二级。

当肛管损伤或损伤后出现肛管狭窄，肛门失禁检测结果为轻度时，依据5 .8.4l 轻度肛门失禁或者轻度肛管狭窄条款鉴定为轻伤二级。

（二）会阴及阴道撕裂

Ⅰ度：会阴部黏膜、阴唇系带、前庭黏膜、阴道黏膜等处有撕裂，但未累及肌层及筋膜。

Ⅱ度：撕裂伤累及盆底肌肉筋膜，但未累及肛门括约肌。

Ⅲ度：肛门括约肌全部或者部分撕裂，甚至直肠前壁亦被撕裂。

涉及会阴部及阴道撕裂的伤者，按上述分度方法确定，然后依据相应的条款确定损伤程度。除此之外，法医在验伤时需要阴道及肛门指诊检查，指诊时可触及相应部位条索状物．不能仅凭临床诊断。

（三）阴茎、阴囊皮肤创口或撕脱面积的测量

由于阴茎、阴囊皮肤及皮下特殊的组织结构，受环境条件影响较大，因此创口或面积的测量，在不同的条件下，测量的结果就会出现较大的差异。本章中涉及阴茎及阴囊皮肤创口或面积测量时，要求在室温条件，同时阴茎及阴囊皮肤处在自然、无张力状态下测量。

（四）阴道狭窄

正常扩张状态下成人阴道宽 5.0cm，深 l0.0－15.0cm。阴道重度狭窄最大宽度等于或小于 2.0cm，阴道轻度狭窄最大宽度等于或小于 4.0cm，具备上述条件后依据相应条款鉴定其伤程度。

（五）龟头缺失

龟头外伤导致龟头缺失时，在未累及尿道或未出现排尿障碍时，视缺失的多少，依据相应的条款确定其损伤程度；当累及尿道出现排尿障碍时，在龟头缺失和排尿困难两项中，应依据较重的一项确定其损伤程度。

第十章 脊柱及四肢损伤

第一节 骨关节损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）椎体压缩性骨折

椎体压缩性骨折多由垂直间接暴力所致，松质骨因压缩而变形，常发生在下胸椎、上腰椎，椎体呈楔形。椎体压缩性骨折及其程度主要是通过 X 线摄片检查予以确定。

椎体压缩性骨折的 X 线表现特征为：（1）椎体压缩呈楔形；（2）椎间隙常 保持正常；（3）不见骨折线，反可见致密影；（4）脊柱的纵轴线在骨折处常有后凸。

椎体压缩后，上下径变小而椎体扁平，前缘压缩更甚，故在侧位上显示为楔形；前后位片上则可见横径增宽。椎体的前上缘常可见分离的骨碎片或其重叠阴影，前缘骨皮质嵌压。由于断端嵌入，所以不见骨折线，反而可见横行不锐利、不规则的线状致密影。严重的骨折常并发脊椎后凸成角，侧移，甚至发生椎体错 位，压迫脊髓引起截瘫。椎体的压缩性骨折可以并发棘突和横突骨折。

CT 检查可以充分显示骨折的范围、程度、类型、骨折片的移位情况、椎管有无变形，对于椎管内的碎骨片、血肿压迫脊髓的情况也能作出较明确的判断。而 MRI 多轴面的成像对脊柱骨折的显示更为全面，对出血、水肿以及骨折移位 的显示比 CT 更为清晰。

椎体压缩性骨折椎体压缩程度的测量：仅存在椎体前缘压缩时一般与后缘进 行比较，而椎体整体压缩则与上一椎体进行比较，即胸 12 椎体压缩一般与胸 11椎体进行比较，而不与腰 1 椎体比较。

（二）外伤性椎间盘突出

美国骨科医师学会对腰椎间盘病变的命名作了如下定义：（1）椎间盘正常。即椎间盘无退变，所有椎间盘组织均在椎间盘内。（2）椎间盘膨出。即椎间盘纤 维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。（3）椎间盘突出。即椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相 连，其基底连续部直径增大超出椎间隙。（4）椎间盘脱出。即移位椎间盘组织的 直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎 间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内。

本标准所指的椎间盘突出应包括上述的椎间盘突出和椎间盘脱出。

1 ．椎间盘膨出的影像学表现

（1）X 线征象主要包括：椎间隙变窄、腰椎生理前凸减小等。（2）脊髓造影侧位片上，椎间隙水平造影剂柱前缘凹陷，凹陷深度＜2mm 。（3）CT 显示为椎间盘均匀一致地向四周膨出，超出椎体软骨板边缘，硬膜囊前缘呈平直或凸向后方的弧形压迹。（4）MRI 片上可见椎间盘信号不均匀减低，以髓核减低明显，髓核与纤维环分界不清，椎间盘呈同心性扩大，超出椎体软骨板边缘等。

2 ．椎间盘突出的影像学表现

（1）X 线征象主要包括：正位片示脊柱侧弯，椎间隙左右不等宽。侧位片示生理前凸减小或消失，甚至反常后凸，椎间隙表现为前窄后宽，椎间盘超出椎 体边缘呈均匀光滑的软组织影，并可有骨赘形成，椎间盘钙化和／或椎间盘真空 征等脊柱退行性变。（2）CT 片示：椎间盘后缘变形，硬膜外脂肪移位，硬膜外间隙中的软组织密度影致硬脊膜囊变形，神经根鞘受压移位，突出的髓核钙化，骨性椎管内的钙化现象。有时可见突入椎体的髓核（Schmorl 结节）。（3）MRI 片示：突出的髓核为扁平形、圆形、卵圆形或不规则形，并且可清楚显示邻近椎 间盘的变化情况及硬膜囊和脊髓受压的状况。

基于椎间盘突出的病理特点，鉴定时应充分考虑到伤者的年龄、职业，特别是椎体、关节、韧带等有无退行性变，并根据外力的大小，认真分析损伤和疾病（退行性病）在损害后果中的作用程度。对于年轻人，脊柱遭受较大暴力，临床 出现椎间盘突出症的症状和体征，影像学检查确证椎间盘突出；腰椎椎体、关节、韧带无明显退行性变，可考虑为外伤与椎间盘突出之间存在直接因果关系，并依 据相应条款，鉴定为轻伤。对于伤者患有明显的脊柱畸形、脊柱不稳定、脊柱退行性变等，而伤后出现椎间盘突出的临床表现，影像学检查确证椎间盘突出，原 则上不认为外伤是引起椎间盘突出的直接原因，应按照伤病关系降级原则进行损伤程度鉴定，或者只进行伤病关系分析。

（三）外伤性颈椎间盘突出

外伤性颈椎间盘突出的诊断依据为：

1 ．头颈部外伤史

起病急，发病前无症状，起病后出现颈脊髓或神经根受压的症状和体征。

2 ．典型的影像学表现

（1）颈椎 X 线片可见：颈椎生理弧度减小或消失；年轻或急性外伤性突出者，椎间隙可无明显异常，但年龄较大者，受累椎间隙可有不同程度狭窄，并可见颈椎退行性变；椎前软组织阴影在急性过伸性损伤所致的椎间盘突出中可见增宽；颈椎摄片有时可显示受累节段失稳。（2）CT 扫描可见：椎间盘突出超出椎体边缘均匀光滑的软组织密度影；硬膜囊前缘变平或有压迹，硬膜囊外脂肪间隙移位、变窄或消失。（3）磁共振成像（MRI）：可直接显示颈椎间盘突出部位、类型及脊髓和神经根受损的程度。

与外伤性腰椎间盘突出一样，鉴定时应充分考虑到伤者的年龄、职业，特别是椎体、关节、韧带等有无退行性变，并根据外力的大小，认真分析损伤和疾病（退行性病）在损伤后果中的作用程度。对于年轻人，颈部遭受较大暴力，临床出现颈椎间盘突出症的症状和体征，影像学检查确证颈椎间盘突出；腰椎椎体、关节、韧带无明显退行性变，可考虑为外伤与颈椎间盘突出之间存在直接因果关 系，并依据相应条款，鉴定为轻伤。对于伤者患有明显的颈椎畸形、颈椎不稳定、颈椎退行性变等，而伤后出现颈椎间盘突出的临床表现，影像学检查确证颈椎间盘突出，原则上不认为外伤是引起颈椎间盘突出的直接原因，应按照伤病关系降级原则进行损伤程度鉴定，或者只进行伤病关系分析。

（四）寰枢关节脱位

寰枢关节脱位有两种情况，一种是枕部受到向前的暴力造成寰椎横韧带断裂，或齿突骨折导致寰椎向前移位；另一种是头部受到轴向旋转暴力，损伤了翼状韧带和寰枢侧块关节囊韧带，使寰枢关节过度旋转。后一种情况称为寰枢关节旋转脱位。

寰枢关节脱位的诊断依据为：

1. 头颈部外伤史。

2 ．影像学表现。

（1）齿突前间隙成人> 3mm，儿童＞5mm；（2）齿突侧间隙差值＞3mm；（3）两侧齿突侧间隙不对称并两侧块不等宽或寰枢椎上下间隙不等宽；（4）两侧齿突侧间隙不对称，并有临床症状和体征。

注意：鉴定寰枢关节脱位应与寰枢关节先天异常相鉴别。

（五）腰椎滑脱

急性外伤、后伸性外伤产生急性骨折可导致腰椎滑脱。

腰椎滑脱的诊断依据为：

1 . X 线检查

（1）前后位X片不易显示峡部病变。通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧。明显滑脱的患者，滑脱的椎体 倾斜，下缘模糊不清。（2）侧位X片能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间，边缘常有硬化征象。侧位片可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑脱分度。国内常用的是Meyerding 分级，即将下位椎体上缘分为四等份，根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为Ⅰ－Ⅳ度。即Ⅰ度：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的 1／4 者。Ⅱ度：超过 1／4，但不超过 2／4 者。Ⅲ度：超过 2／4，但不超过 3／4 者。Ⅳ度：超过椎体矢状径的 3／4 者。（3） 斜位X 片可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰( Scotty）狗颈断裂征。（4）动力位X片可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位 移＞3mm或终板角度变化＞15°。

2 ．腰椎滑脱的 CT 检查

主要表现为：（1）双边征；（2）双管征；（3）椎间盘变形，即出现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一椎体后下缘无椎间盘组织；（4）峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，走行方向不定，边缘呈锯齿状；（5）三维 CT 或矢状面多幅重建可以明确椎间孔变化及滑脱程度。

3 ．腰椎磁共振（MRI）检查

可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于确定减压和融合范围。

（六）股骨干骨折旋转畸形

股骨上 1／3 骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌 的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远折段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移 位，导致向外成角和缩短畸形。股骨中 1／3 骨折后，其畸形主要是按暴力的撞 击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成角。

（七）四肢长骨畸形愈合

畸形愈合是指骨折复位、愈合未达临床骨折复位标准。骨折复位的参考标准为：（1）无旋转畸形和分离移位；（2）在成人缩短不超过 1.0cm ，儿童不超过1.5 厘米至 2.0 厘米；（3）在对位良好的情况下，成人成角不能超过 10 度，儿童不能超过 15 度；（4）在对线良好的情况下，骨干部位对位应至少达 1／3，干骺 端对位不能小于 3／4。

以上临床骨折复位标准适用于其他条款中有关骨折畸形愈合的判定。

第二节 肢体离断与关节功能评定

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）肢体离断或者缺失

肢体离断是指损伤当时肢体完全离体，而肢体缺失是指肢体损伤严重而无法保留以致缺血坏死，或因医疗所需被截肢。前者在损伤后即可进行鉴定，而后者须在医疗终结后进行鉴定。

肢体离断或者缺失的水平应以 X 线平片上骨性标志作为判断依据。本标准所指的“上肢腕关节以上”是指腕关节掌骨以远（包括所有掌骨）离体或者缺失，而本标准所指的“下肢踝关节以上”是指踝关节距骨以远（包括所有距骨）离体或者缺失。

（二）四肢大关节及其功能

本标准所指四肢大关节具体包括上肢肩、肘、腕三大关节和下肢髋、膝、踝三大关节。本标准沿用了原《人体重伤鉴定标准》 中的关节运动功能的理念，但将原《 人体重伤鉴定标准》 中的关节运动活动度转化为关节功能，并根据关节运动活动度受限及肌力减退情况综合评定关节功能。

（三）四肢大关节强直畸形

关节强直是人体关节在病理状态下关节功能受限所导致的屈伸不利，僵硬的一种状态，叫关节强直。引起关节强直的原因可分为细菌性（如化脓性关节炎、骨结核等所致的关节强直）和无菌性（如长期的石膏固定、不正确的钢针内固定、钢板内固定都能导致关节强直的发生）。此外，手术的创伤、损伤后得不到及时的治疗、肿胀不消、骨折愈合后不及时锻炼等，都是造成关节强直的原因。

本标准所指关节强直畸形，是指损伤累及关节面致使关节面软骨遭到破坏，呈现（早期）关节的骨骼之间由纤维组织相连，关节间隙不规则，经过一段时间的固定，纤维缩短，关节间隙变狭窄，最后纤维化，关节骨骼融合成为一体，关节丧失活动功能。

在实际鉴定中，要注意“关节强直畸形”与“关节僵硬”的区别。后者是由于受伤肢体长期外固定缺乏功能锻炼时静脉血和淋巴液回流不畅，伤肢组织间隙 中浆液性渗出物和纤维蛋白沉积，可使关节内、外组织发生纤维性粘连，同时由于关节囊及周围的韧带、肌腱、肌肉等挛缩，关节活动可发生程度不等的障碍。

对于“关节僵硬”引起的关节功能严重受限，原则上不援引本标准条款（四肢任一大关节强直畸形）鉴定为重伤。

（四）关节运动活动度（ROM）测量方法

1. 肩关节 ROM 测量方法

①屈曲与伸展

体位：坐位、立位、侧卧位、仰卧位（屈曲）、俯卧位（伸展）。肘伸展，置于体侧，手掌向内。

固定臂：通过肩峰的垂直轴线（坐位、立位）

移动臂：与肱骨纵轴一致

轴心：肩峰

运动：屈曲是在矢状面上向前上方运动，也称前屈。伸展是在矢状面上向后上方运动，也称后伸。

正常值：屈曲 1800 ，伸展 500。

②外展与内收

体位：坐位、立位、仰卧位。肘伸展，置于体侧，手掌向内。

固定臂：通过肩峰的垂直轴线（坐位、立位）

移动臂：肱骨纵轴

轴心：肩峰

运动：外展是在冠状面上向外上方运动。内收检查时，如肩关节处于 200－400屈曲位，上肢从身体前方向内运动。

正常值：外展 1800 ，内收 450。

③外旋与内旋

体位：坐位、立位、仰卧位。肩关节 900 外展，肘关节 900 屈曲，前臂中立 位，掌心向内。

固定臂：通过尺骨鹰嘴的垂直轴线

移动臂：与尺骨纵轴一致

轴心：尺骨鹰嘴

运动：外旋是前臂在矢状面向上方的运动。内旋是前臂在矢状面向下方的运动。

正常值：外旋 900，内旋 900 。

1. 肘关节 ROM 测量方法

屈曲与伸展

体位：坐位或立位，上肢置于体侧，掌心向前。

固定臂：肱骨纵轴

移动臂：桡骨纵轴

轴心：肱骨外上髁

运动：屈曲是前臂在矢状面向上运动。伸展是屈曲位返回的运动。

正常值：屈曲 1450，伸展 00。

1. 腕关节 ROM 测量方法

①掌屈与背屈

体位：坐位或立位，肘关节 900 屈曲位，前臂中立位，腕关节伸直。

固定臂：桡骨纵轴

移动臂：第 2 掌骨纵轴 轴心：腕关节

运动：掌屈是手掌向前臂屈侧的运动。背屈是手掌向前臂背侧的运动。

正常值：掌屈 600 ，背屈 600。

②桡屈与尺屈

体位：坐位或立位，肘关节屈曲 900，前臂旋前，腕关节伸直。

固定臂：前臂轴线

移动臂：第 3 掌骨

轴心：腕关节

运动：桡屈，手向靠近桡骨方向运动。尺屈，手向靠近尺骨方向。

正常值：桡屈 200 ，尺屈 300 。

1. 髋关节 ROM 测量方法

①屈曲与伸展

体位：仰卧位或侧卧位，骨盆固定，方法有膝关节屈曲和伸展两种，测定伸展时呈俯卧位。

固定臂：通过大转子的垂直轴线

移动臂：股骨纵轴

轴心：大转子

运动：屈曲，下肢在矢状面上做向前上方的运动。伸展，下肢在矢状面上做向后方的运动。

正常值：膝伸展位屈曲 900 ，膝屈曲位屈曲 1250, 俯卧位伸展 150。

②外展与内收

体位：仰卧位（解剖位），骨盆固定。

固定臂：左右髂前上棘连线

移动臂：股骨纵轴（髂前上棘与髌骨中心连线）

轴心：髂前上棘

运动：外展，下肢在冠状面上做向外的运动。内收，下肢在冠状面上做向内 的运动。

正常值：外展 450，内收 200 。

③外旋与内旋

体位：仰卧位或俯卧位，膝关节呈 900屈曲位。仰卧位时，被测定下肢在床边自然下垂，另一侧下肢在床上呈膝立位。

固定臂：通过髌骨中心的垂直轴线

移动臂：胫骨纵轴

轴心：髌骨中心

运动：外旋，小腿向另一侧下肢的方向运动。内旋，小腿向外侧方向运动。

正常值：外旋 450，内旋 450。

1. 膝关节 ROM 测量方法

屈曲与伸展

体位：俯卧位，下肢伸展。

固定臂：股骨纵轴

移动臂：腓骨小头与外踝连线

轴心：股骨外侧髁

运动：屈曲，小腿做向靠近臀部方向的运动。伸展，从屈曲位返回的运动。

正常值：屈曲 1300 , 伸 00 （过伸 100 ）。

1. 踝关节 ROM 测量方法

背屈与跖屈

a.背屈 b. 跖屈

体位：坐位、俯卧位、仰卧位，使膝关节屈曲，踝关节中立位（防止踝关节 的内、外旋）。

固定臂：小腿纵轴（腓骨小头与外踝的连线）

移动臂：第 5 跖骨纵轴

轴心：第 5 跖骨与小腿纵轴延线在足底的交点

运动：背屈，足从中立位向上方运动。跖屈，足向下方的运动。

正常值：背屈 200，跖屈 450。

（五）肢体关节运动功能评定

本标准对于关节功能丧失程度的评定采用查表法（见表 10－1 ）。以肩关节前屈功能丧失程度为例，当肩关节前屈运动活动度正常，即运动活动度＞1710，仅表现为前屈肌群肌力下降，则根据肌力的强弱不同查表，查“关节运动活动度＞171°”所在行可知，当肌力分别为 4 级（M4）、3 级（M3）、2 级（M2）和 1级（M1）时，肩关节前屈功能丧失值分别为 25％、50％、75％和 100％。

当肩关节前屈肌力正常，仅表现为运动活动度受限，则查“肌力M5”所在列可知，当前屈“≤30°”或者分别限制定“31°-50°”、“51°-70°”、“71°-90°”、“91°-110°”、“111°-130°”、“131°-150°”和“151°-170°”时，则肩关节前屈功能丧失值分别为 80％、70％、60％、50％、40％、30％、20％和 10％。

当既有关节运动活动度受限，又有肌力下降时，则根据关节受限范围所在行与肌群肌力所在列之交会处，查出功能丧失值。如肩关节前屈运动活动度受限在前屈“91°-110°”之间，前屈肌群肌力 3 级（M3），则根据运动活动度所在行与 M3 所在列之交会处，查得前屈功能丧失值为 70％。

1 ．肩关节功能丧失程度评定（见表 10－1 )

表 10－1 肩关节功能丧失程度（%）

例 1：单纯骨关节损伤遗留肩关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：前屈上举 70 度，后伸 20 度；外展上举 70 度，内收 20 度，内旋 35 度，外旋 35 度。

第一步，查表求得相应功能丧失值：60％、60％、60％、60％、50％、50 ％。

第二步，求各向功能丧失均值（即肩关节功能丧失值）：

(60 % +60 % +60 % +60 % + 50 % + 50 % ) ／6 =56.67％。

例 2：单纯骨关节损伤遗留肩关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：前 屈 100 度；后伸 20 度；外展 100 度；内收 25 度；内旋 40 度；外旋 40 度。

第一步，查表求得相应功能丧失值：40％、60％、40％、40％、50％、50 ％。

第二步，求各向功能丧失值（即肩关节功能丧失值）：

(40 % +60 % +40 % +40 % + 50 % + 50 % ) ／6 =46.67 ％。

例 3：骨关节损伤伴臂丛神经部分损伤，遗留肩关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：前屈 100 度肌力 5 级；后伸 20 度肌力 5 级；外展 100 度肌力 3级；内收 25 度肌力 5 级；内旋 50 度肌力 4 级；外旋 50 度肌力 4 级。

第一步，查表求得相应功能丧失值：40％、60％、70％、40％、55％、55 ％。

第二步，求得各向功能丧失均值（即肩关节功能丧失值）：

( 40 % +60 % + 70 % + 40 % + 55 % + 55 % ) ／6 =53.33％。

2 ．肘关节功能丧失程度评定（见表 10－2 )

表 10－2 肘关节功能丧失程度（%）

注：为方便肘关节功能计算，此处规定肘关节以屈曲 90 度为中立位 0 度。

例 1：单纯骨关节损伤遗留肘关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：屈曲 15 度，伸直 45 度。

第一步，查表求得相应功能丧失值：60％、40％。

第二步，求得各向功能丧失均值（即肘关节功能丧失值）：

(60 % +40 %)／2 =50％。

例 2：单纯骨关节损伤遗留肘关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：肘 关节限制在伸直位，活动范围在伸展 100与 900之间。

第一步，查表求得相应功能丧失值：屈曲位功能丧失以 100％计、伸直位达 90 度，查表得功能丧失值为 0％。

第二步，求各向功能丧失均值（即肘关节功能丧失值）：

(100 % +0 %)／2 =50％。

3 ．腕关节功能丧失程度评定（见表 10－3 )

表 10－3 腕关节功能丧失程度（%）

例 1：单纯骨关节损伤遗留腕关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：腕关节掌屈 200，背屈 200；桡屈 100，尺屈 150。

第一步，查表求得相应功能丧失值：60 ％、60 ％、60 ％、60 ％。

第二步，求得各向功能丧失均值（即腕关节功能丧失值）：

(60 % +60 % +60 % +60 % ) ／4 =60 ％。

例 2：单纯骨关节损伤遗留腕关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：腕关节掌屈不能；背屈 200与 600之间；桡屈 150，尺屈 200。

第一步，查表求得相应功能丧失值：100 ％、0 ％、40 ％、60 ％。

第二步，求得各向功能丧失均值（即腕关节功能丧失值）：

(100 % +0 % +40 % +60 % ) ／4 =50 ％。

例 3：周围神经损伤遗留腕关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：腕关 节掌屈 600，肌力 3 级；背屈 600，肌力 3 级；桡屈 250，肌力 3 级；尺屈 400， 肌力 3 级。

第一步，查表求得相应功能丧失值：55 ％、55 ％、50 ％、60 ％。

第二步，求得各向功能丧失均值（即腕关节功能丧失值）：

( 55 % +55 % + 50 % + 60 % ) ／4 =55 ％。

4 ．髋关节功能丧失程度评定（见表 10－4 )

表 10－4 髋关节功能丧失程度（%）

注：表中前屈指屈膝位前屈。

髋关节功能丧失值计算方法同肩关节。

5 ．膝关节功能丧失程度评定（见表 10－5 )

表 10－5 膝关节功能丧失程度（%）

注：表中负值表示膝关节伸展时到达功能位（直立位）所差的度数。

注：考虑到膝关节同一轴位屈伸活动相互重叠，膝关节功能丧失程度的计算方法与其他关节略有不同，即根据关节屈曲与伸展运动活动度查表得出相应功能丧失程度，再求和即为膝关节功能丧失程度。当二者之和大于 100％时，以100％计算。

例 1：单纯骨关节损伤遗留膝关节功能障碍，关节运动活动度测量结果：屈 曲 900，伸展－100。

第一步，查表求得相应功能丧失值：30 ％、10 ％。

第二步，求各向功能丧失值之和（即膝关节功能丧失值）： 30 % +10 %=40％。

例 2：骨关节损伤伴周围神经部分损伤遗留膝关节功能障碍，关节运动活动 度测量结果：屈曲 900，肌力 4 级；伸展－100。

第一步，查表求得相应功能丧失值：47 ％、10 ％。

第二步，求各向功能丧失值之和（即膝关节功能丧失值）： 47 % +10 %=57％。

例 3：骨关节损伤伴周围神经部分损伤遗留膝关节功能障碍，关节运动活动 度测量结果：屈曲 300，肌力 4 级；伸展－150，肌力 4 级。

第一步，查表求得相应功能丧失值：85 ％、40 ％。

第二步，求各向功能丧失值之和（即膝关节功能丧失值）： 85 % +40 %=125 ％（以 100%计算）。

6 ．踝关节功能丧失程度评定（见表 10－6 )

表 10－6 踝关节功能丧失程度（%）

踝关节功能丧失值计算方法同腕关节。

第三节 重要神经及血管损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）四肢重要神经

四肢重要神经所包括的具体范围，参见附则 6.10 即可。

（二）四肢重要血管

四肢重要血管所包括的具体范围，参见附则 6.11 即可。

（三）重要神经损伤

1 ．臂丛神经干性损伤

臂丛神经干性损伤可分为臂丛神经上干、中干和下干损伤。

臂丛神经上干损伤（C5－C6)主要表现为腋神经及肩胛上神经麻痹，致使肩关节不能外展及上举；肩关节不能内旋或者外旋；肌皮神经麻痹，致使肘关节不能屈曲。腕部不能桡侧伸展。上臂、前臂及手部外侧的感觉异常。

臂丛神经中干损伤（C7）：单独的中干损伤比较少见，表现为桡神经支配的 肌肉收缩无力，肱三头肌部分受影响，肱桡肌不受影响。

臂丛神经下干损伤（C8－T1）主要表现为：正中神经麻痹，致使手指与拇指不能屈曲、拇指不能对掌；尺神经麻痹致使小指处于外展位，手指不能内收与外展，指间关节不能伸直。感觉异常发生在上臂、前臂及手部内侧面与第 4、5 指。

2 ．臂丛神经束性损伤

臂丛神经束损伤可分为外侧束损伤，内侧束损伤和后束损伤。

外侧束损伤指肌皮、正中神经外侧根与胸前外侧神经麻痹。肘关节不能屈，或虽能屈（肱桡肌代偿）但肱二头肌麻痹；前臂能旋前但旋前圆肌麻痹，腕关节能屈但桡侧腕屈肌麻痹，上肢的其他关节活动尚属正常，前臂桡侧缘感觉缺失。肱二头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌与胸大肌锁骨部瘫痪，肩关节与手部诸关节运动尚属正常。

内侧束损伤指尺正中神经内侧根与胸前内侧神经麻痹。手内部肌与前臂屈肌 群全部瘫痪，手指不能屈伸，拇指不能掌侧外展、不能对掌、对指，手无功能。上肢内侧及手部尺侧感觉消失。手呈扁平手和爪形手畸形，肩、肘关节功能正常。内侧束损伤和颈 8 胸 1 神经根损伤表现类似，但后者常有 Horner 征，肱三头肌、前臂伸肌群部分瘫痪。

后束损伤指腋、桡、胸背、肩胛下神经麻痹，三角肌、小圆肌伸肌群、背阔肌、肩胛下肌、大圆肌瘫痪肩关节不能外展，上臂不能旋内，肘与腕关节不能背伸，掌指关节不能伸直，拇指不能伸直和桡侧外展，肩外侧、前臂背面和手背桡侧半的感觉障碍或丧失。

3 ．正中神经损伤

肘部正中神经损伤（即正中神经肘部以上损伤）主要表现除上述外，尚有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、旋前方肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌、桡侧半及拇长屈肌瘫痪，故拇指示指不能屈曲，握拳时此二指仍伸直，有的中指能屈一部分，示指及中指掌指关节能部分屈曲，但指间关节仍伸直。感觉障碍与腕部正中神经损伤相同。

腕部正中神经损伤主要表现为大鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，因此拇指不能对掌，不能向前与手掌平面形成 900，不能用指腹接触其他指尖，大鱼际萎缩、拇指内收形成猿手畸形，拇短屈肌有时为异常的尺神经供给。手部感觉丧失以正中神经伤影响为最大。伤后拇指、食指、中指、环指桡侧半掌面及相应指远节背面失去感觉，严重影响手的功能，持物易掉落，无实物感，并易受外伤及烫伤。

4 ．桡神经损伤

上臂桡神经损伤（即桡神经肘部以上损伤）表现为各伸肌广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪。故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。拇指失去外展作用，不能稳定掌指关节，拇指功能严重障碍。因尺侧腕伸肌与桡侧伸腕长短肌瘫痪，腕部向尺侧屈曲或桡侧屈曲困难。前臂背侧肌肉萎缩明显。手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍。

前臂背侧桡神经伤，多为骨间背神经损伤，肱三头肌，肘后肌不受影响，桡侧腕长伸肌良好。其他伸肌均瘫痪。手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍。

5 ．尺神经损伤

肘部尺神经损伤（即尺神经肘部以上损伤）表现为尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指关节。手指平放时，小指不能爬桌面。手内肌广泛瘫痪，小鱼际、骨间肌及第三、四蚓状肌、拇内收肌及屈拇短肌内侧头均瘫痪。小鱼际及掌骨间有明显凹陷。环指、小指有爪状畸形。肘上损伤爪状畸形较轻。如在指屈深肌神经支配远侧损伤，因指深屈肌失去手内肌的对抗作用，爪状畸形明显，即环小指掌指关节过伸、指间关节屈曲。不能在屈曲掌指关节的同时伸直指间关节。由于桡侧二蚓状肌的对抗作用，食中指无爪状畸形或仅有轻微畸形。各手指不能内收外展。夹纸试验阳性。拇指和食指不能对掌成完好的“O”形，此两指对捏试验显示无力，是由于内收拇肌瘫痪、不能稳定拇指掌指关节所致。小指与拇指对捏障碍。因手内肌瘫痪，手的握力减少约 50 % ，并失去手的灵活性。手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。

腕部尺神经损伤时，临床主要表现为小鱼际肌萎缩，骨间肌、蚓状肌萎缩，小指处外展位，环小指呈爪状，手指内收外展受限。手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。

6 ．骶丛神经损伤

骶丛略呈三角形，向坐骨大孔下集中，移行为坐骨神经。坐骨神经在腘窝的上部分内侧支（胫神经）和外侧支（腓总神经）。骶丛神经损伤的临床表现参见坐骨神经损伤、腓总神经损伤和胫神经损伤。

7 .坐骨神经损伤

坐骨神经损伤时主要表现为半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨阈步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。

8 ．腓总神经损伤

腓总神经损伤时主要表现为胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪，足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行走时呈“跨阈步态”。小腿前外侧及足背面感觉障碍。

9 ．胫神经损伤

临床表现为小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底部肌肉瘫痪、足部感觉消失，可出现足底压疮或神经性溃疡。表现为足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。由于胫骨前肌挛缩而踝关节过度背伸，跟腱反射消失。

10 . 股神经损伤

下肢股神经并非来自骶丛，而是来自腰丛。股神经损伤后临床表现为伸小腿、屈大腿无力，不能登阶梯和跳跃，容易跌倒，股四头肌萎缩，膝反射消失，股前及小腿内侧感觉障碍。

第十一章 手与足损伤

手部的感觉及运动与四肢比较相对精细，且损伤后出现的感觉及运动障碍对完成精细动作影响较大，与四肢同类损伤难以相比较，故单列一章。

第一节 手部离断或缺失

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）手部离断的概念

本章中手损伤后的离断是指断端处的血管、神经、肌腱以及骨质完全离断，即使有极少部分软组织相连，其远端既无运动及感觉功能，也无血运支配。

（二）手部离断后再植成活者损伤程度的确定

手部离断后有两种结局，一种是缺失；另一种是再植成活。其中缺失又由两种情况，一种是对手部功能影响不大的指节，临床上直接残端包埋；另一种是再植失败后残端包埋。上述两种情况依据其缺失的平面，对照相应的条款确定其损伤程度即可。离断后也有两种情形，一种是再植成活，另一种是再造成功。再植或者再造成功的，参照附则 6.16 规定进行损伤程度鉴定。

对于离断平面的确认，除依据原始病历的记载，还要拍摄 X 线片确定离断平面的具体位置。

第二节 手部功能丧失

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）手部各指节及掌骨占一手功能的比例

一手拇指占一手功能的 36 % ，其中末节和近节指节各占 18 % ；食指、中指各占一手功能的 18 % ，其中末节指节占 8 % ，中节指节占 7 % ,近节指节占 3 % ；无名指和小指各占一手功能的 9 % ，其中末节指节占 4 % ，中节指节占3 % ，近节指节占 2 ％。一手掌占一手功能的 10 % ,其中第一掌骨占 4 % ，第二、第三掌骨各占 2 % ，第四、第五掌骨各占 1％。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面累加计算的结果。

（二）指节部分缺失功能的确定

手部损伤后导致完整指节缺失（在关节处）其功能的确定依据各指节所占一手功能的比例进行确定即可，同时依据缺失的指节比照相应的条款鉴定其损伤程度。但某一指节部分缺失时，首先要确定指节缺失的长度，再比照健侧同名手指的长度，算出该部分指节缺失丧失的功能。

指节部分缺失功能＝该指节缺失长度／健侧同名指节正常长度×该指节所占一手功能的比例。

指节缺失的长度及健侧同名指节的长度，可依据 X 线片进行测量。拍片时注意双手拍摄条件要一致。

掌骨部分缺失功能的确定与指节类同。

（三）手感觉功能的确定

手部感觉功能包含手背部感觉功能及手掌部感觉功能，由于手背部感觉缺失多为局限的，且对手的整体功能影响相对较小，因此在确定手感觉功能时以手掌部的感觉功能为主，而手背部的感觉功能可以忽略不计。另外一般认为手掌部感觉功能占整个手功能的 50%，也就是说，当一手掌侧所有区域感觉丧失时，也就 相当于该手感觉功能丧失了 100 % ，而该手功能相当于丧失了 50％。本章中手功能的丧失是指感觉和运动功能的丧失，对于损伤引起的手感觉功能的丧失，没有单列条款，遇到此类损伤，可先确定手部感觉功能丧失多少，然后再确定手功能丧失多少，最后比照相应条款鉴定其损伤程度。另外法医在确定损伤引起手感觉功能丧失时，要将查体与神经电生理检查相结合，二者吻合一致，才能确定手感觉功能的丧失。

（四）对指和握物

本章中涉及对指和握物有重伤二级中 5.10.2b 条和 5.10.2c 条。其中对指是指拇指的指腹与其余各指的指腹之间相对合的运动；握物是指一手五指与手掌之间相对合的运动。不能完成对指和握物两项，才能依据相应的条款鉴定为重伤二级。

第三节 足损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

考虑到足功能评定目前尚未形成统一的方法，足损伤鉴定只是新增了一足离断或者缺失 50％和 10% ，以及足跟离断或者缺失 50％和 20％的量化条款。其他条款均沿用原《人体重伤鉴定标准》和《人体轻伤鉴定标准（试行）》中表述性条款。

对于足离断或者缺失的面积计算，可采用投影方法直接计算残存足底面积，并以健侧足底面积为基数，计算足底离断或缺失面积的百分比。用同样的方法可 计算出足跟离断或者缺失的面积比。

第十二章 体表损伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）体表损伤的种类

本条体表损伤主要指人体软组织的机械性损伤，包括挫伤、擦伤、创。

挫伤，是指由于钝器作用造成的皮下和／或软组织出血为主要改变的闭合性损伤。

擦伤，是指钝性致伤物与体表摩擦造成的以表皮剥脱为主要改变的损伤，又称表皮剥脱。严重的擦伤局部可深达皮下而形成挫裂创，或形成局部皮肤缺损。

创，是指较强大的暴力造成皮肤全层或内脏器官破裂的损伤。创属于开放性损伤，分为钝器创、锐器创、火器创。皮肤缺损，是指皮肤全层一定面积缺失的创。瘢痕由体表开放性损伤愈合而成。咬合作用可形成挫伤、擦伤、创等不同性质的损伤。

（二）体表损伤测量方法

测量设备及其软件应当达到要求的准确度，以确保测量不确定度不会影响对损伤程度的判断。

创口或瘢痕长度的测量：测量创口或瘢痕的长度，应当使用合格的长度测量工具，测量误差小于 0.1cm，对于弧形、弯曲、分支、交叉等形态的创口或瘢痕，应当分段测量累加长度，或用无弹性细线准确比对创口或瘢痕，再测量线长以获得创口或瘢痕的实际长度。

创面、皮肤缺损、块状瘢痕实际面积的测量一般采用几何图形法或坐标法测量计算。由于计算机技术的逐渐广泛使用，也可采用计算机图形扫描处理技术来计算瘢痕面积。

皮肤缺损或者瘢痕面积占体表面积百分比的测量以中国新九分法、手掌法进行测量。

（三）标准条款的适用

对于体表挫伤、擦伤、创，应当在伤后及时进行检查，并作照相记录。

病史资料未作记录的损伤，应当根据损伤检查结果，结合调查情况确定。

挫伤的范围以肉眼可见的皮下出血区或明显肿胀区为界线，主观感觉疼痛或软组织压痛范围不得计为挫伤面积。

擦伤局部伴挫裂创或者皮肤缺损的，可以累计为擦伤，也可以按挫裂创创口长度或皮肤缺损面积确定损伤程度，以标准规定较高的程度作为最终结论。擦伤早期一时难以判断是否伴有创或皮肤缺损的，应当根据擦伤愈合后是否形成瘢痕确定损伤程度。

体表贯通创的创道长度可计为创口长度。应分别测量创道长度,以及入、出创口长度。盲管创创道长度可采用 MRI、超声等影像学方法测量。

因临床治疗需要进行扩创的，以扩创后创口或瘢痕长度确定损伤程度。

胸、腹部穿透伤长度可计为创口长度。应当分别测量穿透伤部位胸、腹壁的实际厚度，以及创口或瘢痕的长度，以较长者作为最终测量结果。

撕脱伤的面积按游离软组织面积计算。对于潜行皮肤撕脱伤，检查时应在体表清晰标记出撕脱范围，并作照相记录。

机械性损伤导致的体表块状瘢痕，按实测瘢痕面积比照皮肤缺损相应条款确定损伤程度。

咬伤致表皮剥脱即构成皮肤破损。

本标准中“肢体创口或瘢痕”中的“肢体”是指四肢和躯干。所有创口或瘢痕仅位于四肢和躯干的，依据“5.9.3m”、“5.9.4l”条款评定。肢体有创口或瘢痕，头、面、颈、会阴任意部位也有创口或瘢痕时，依据“5.11.2b”、“5.11.3b”条款评定。

第十三章 其他损伤

第一节 烧烫伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

1.烧烫伤是由热力（火焰、热液、热蒸汽、热金属）、电流、放射线、化学物质作用于人体所引起的组织损伤。

烧烫伤深度可分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。

表 13－1 烧伤深度分度

2 ．有毒气体中毒。吸入有毒气体出现中毒症状，表现为头晕、恶心、呕吐、昏迷。有些毒性气体使人皮肤溃烂，气管黏膜溃烂。随着中毒程度加重，可出现休克，甚至死亡。表现在呼吸系统，可以引起鼻炎、喉炎、声门水肿、气管支气管炎、化学性肺炎、化学性肺水肿等。临床症状可出现流涕、喷嚏、咽痛、咯痰、胸痛、气急、呼吸困难等。神经系统可出现神经衰弱综合征、中毒性脑病等。

3 ．呼吸道烧烫伤多见于头面部伤员，大多数为吸入火焰、干热空气、热蒸汽以及有毒或刺激性烟雾或气体所致，呼吸道烧伤可分为三类：（1）轻度：烧伤在咽喉以上，表现为口、鼻、咽粘膜发白或脱落，充血水肿，分泌物增多，鼻毛烧焦并有刺激性咳嗽，吞咽困难或疼痛等。（2）中度：烧伤在支气管以上，出现声嘶和呼吸困难，早期痰液较稀薄，往往包含黑色炭粒，肺部偶有哮鸣或干罗音。经气管切开后严重呼吸困难往往可改善。（3）重度：烧伤深及小支气管，呼吸困难发生较早而且严重，往往不能因气管切开而改善，肺水肿出现亦较早，肺部呼吸音减低并有干湿罗音。

4 ．体表面积计算方法可按以下三种方法计算：

（1）九分估算法。

九分估算法：成人体表面积视为 100 % ，将总体表面积划分为 11 个 9％等面积区域，即头（面）颈部占一个9 %，双上肢占二个9%，躯干前后及会阴部占三个9 % ，臀部及双下肢占五个9 % +1 % （见表 13－2）。

表 13－2 体表面积的九分估算法

注：12 岁以下儿童体表面积：

头颈部=9 + ( 12－年龄），双下肢=46－（12－年龄）。

（2）手掌法。受检者五指并拢，一掌面约相当其自身体表面积的 1％。

(3）公式计算法。S（m2）=0.0061×身长(cm ) + 0.0128×体重（kg）－0.1529。

5 ．鉴定中要写明体表面积计算方法。吸入有毒气体须出现临床症状及 相应体征。严重呼吸道烧伤须达到中度。

第二节 枪弹创

一、鉴定标准条款

二、应用说明

枪弹创是由枪支发射的弹头或其他投射物所致的身体损伤。一般枪弹创根据其形态学的变化可有以下种类：（1）贯通枪弹创。弹头射入人体后，穿越机体最终又穿出体外形成的损伤。它们由射入口、射创管以及射出口三部分构成。（2）盲管枪弹创。弹头射入人体后在体内运行逐渐减缓而最终留于体内。盲管枪弹创由射入口和射创管两部分组成。（3）擦过枪弹创。（4）屈折枪弹创。由射入口、折射形的射创管及射出口三部分构成，但三者不在一条直线上。（5）回旋枪弹创。（6）反射枪弹创。

创道长度的测量可以采用 B 超检查方法。创道长度累计达到 180.0cm以上的，鉴定为重伤二级。未达到上述创道长度规定的，可根据其他损伤的并发症援引相应条款鉴定。

第三节 脑水肿、脑疝

一、鉴定标准条款

二、应用说明

1.脑水肿是指脑内水分增加、导致脑容积增大的物理现象，是脑组织对各种致病因素的反应。脑水肿可致颅内高压，损伤脑组织。临床上常见于颅脑外伤、颅内感染（脑炎、脑膜炎等）、脑血管疾病、颅内占位性疾病（如肿瘤）、癫痫发作以及全身性疾病，如中毒性痢疾、重型肺炎。本标准所指的脑水肿是由于机体受到各种物理性、化学性、生物性损伤所致。

2．机体损伤出现脑水肿发病原因。

（1）各类颅脑损伤，直接或间接地造成脑挫裂伤，颅内血肿，引起脑水肿。颅骨凹陷骨折，对脑组织产生压迫，或者骨折片刺入脑组织直接致伤，在受累部位出现脑水肿。爆震伤气浪冲击胸部，或胸部直接受到挤压，使上腔静脉压力急剧升高，压力向颅内传导，冲击脑组织，造成脑组织内毛细血管广泛弥漫性点状出血，毛细血管通透性增加，常可发生弥漫性脑水肿。脑的弥漫性轴索损伤，可继发严重弥漫性脑水肿。

（2）脑缺氧，胸部创伤所致的呼吸困难或窒息、心脏骤停、长时间低血压、休克、一氧化碳中毒及其他肺源性脑病，使脑处于缺氧状态伴随脑水肿。

（3）外源性或内源性中毒，铅中毒或其他原因引起的全身性中毒，常并发弥漫性脑水肿。

（4）脑代谢障碍，全身性的或局限性的脑代谢障碍，可引起脑水肿。

（5）脑的放射性损害，包括电磁损伤作用如微波、红外线、X 射线、γ射线、β射线、快中子等。

3 ．脑水肿的检查诊断。

脑水肿的检查诊断可以从以下几个方面得到提示：

（1）疾病的临床表现和过程

脑水肿多继发于原发疾病，如在短时间内临床症状显著加重，应考虑局限性脑水肿，病人迅速出现严重颅内压增高症状，昏迷、多为广泛性或全脑水肿。应用脱水治疗，如出现利尿效果，且病情也随之改善，也表明存在脑水肿。

（2）颅内压监护

颅内压监护可以显示和记录颅内压的动态变化，如颅内压升高，从颅内压曲线结合临床过程分析，可以提示脑水肿的发展与消退。

CT 或 MRI 扫描是直接诊断脑水肿的可靠方法，CT 图像所显示的征象，在病灶周围或白质区域，不同范围的低密度区，MRI 在 T1 或 T2 加权像上，水肿区为高信号，比 CT 扫描结果更确切。

4 ．脑疝

正常颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，被挤到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分脑组织、神经及血管受压，脑脊液循环发生障碍而产生相应的症状群，称为脑疝。

脑内任何部位占位性病变发展到一定程度均可导致颅内各分腔因压力不同而出现脑疝。损伤引起的各种颅内血肿，如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等；颅内肿瘤、颅内脓肿；颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿先天因素，如小脑扁桃体下疝畸形等，是出现脑疝的常见病变。对颅内压增高的患者，腰椎穿刺释放过多的脑脊液，导致颅内各分腔之间的压力差增大，也可促使脑疝的形成。

按照出现脑疝的部位将脑疝分为小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝又称小脑扁桃体 疝、大脑镰下疝又称扣带回疝。

脑疝分为三期：脑疝前驱期（脑疝初期）、脑疝代偿期（脑疝中期）、脑疝衰竭期（脑疝晚期）。

最后需说明的是，本条款中的各种损伤，是指机体某部位组织器官的器质性损伤。损伤后出现脑水肿伴脑疝形成。

脑水肿及脑疝的诊断应有客观检查支持，如生化检查、影像学检查等。

第四节 休克

一、鉴定标准条款

二、应用说明

休克是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经－体液因子失调与急性循环障碍为临床特征的临床综合征。这些致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。

休克的分类主要是以病因学分类为主，虽然目前对于休克分类尚无统一认识，但临床一般将其分为三大类：低血容量性休克、血管扩张性休克、心源性休克。低血容量性休克包括失血性体克、烧伤性休克、创伤性休克，血管扩张性休克包括感染性休克、过敏性休克、神经源性休克。

休克分度见表 13－3：

表 13－3 休克分度

本条款中的休克是由于机体受到各类损伤，包括物理性、化学性、生物性等 因素而引起的，达到本标准休克中度的，鉴定为重伤二级，达到轻度的，鉴定为 轻伤二级。须与自身疾病相甄别。

第五节 挤压综合征

一、鉴定标准条款

二、应用说明

挤压综合征，系人体肌肉丰富的四肢与躯干部位因长时间受压（如暴力挤压）或者其他原因造成局部循环障碍，引起肌肉缺血性坏死，出现肢体明显肿胀、肌红蛋白尿及高血钾等为特征的急性肾功能衰竭。挤压综合征分Ⅲ级：

1.Ⅰ级

肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）增高，而无肾衰等周身反应者。

1. Ⅱ级

肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）明显升高，血肌酐和尿素氮增高，少尿，有明显血浆渗入组织间隙，致有效血容量丢失，出现低血压者。

1. Ⅲ级

肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）显著升高，少尿或者尿闭、休克、代谢性酸中毒以及高血钾者。

鉴定时应关注机体的原始损伤，包括损伤部位、损伤性质等。达到挤压综合征Ⅱ级的，鉴定为重伤二级。达到挤压综合征Ⅰ级的，鉴定为轻伤二级。

第六节 脂肪栓塞综合征

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）概述

脂肪栓塞综合征多指骨折后，血液中出现的大量非脂化脂肪栓子通过血液循环进入各组织器官，引起毛细血管的栓塞，产生相应的症状。其原因是骨折处髓内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起肺、脑脂肪栓塞。亦有人认为是由于创伤的应激作用，使正常血液中的乳糜微粒失去乳化稳定性，结合成直径达 10－20μm 的脂肪球而成为栓子，阻塞肺毛细血管。同时在肺灌注不良时，肺泡膜细胞产生脂肪酶，使脂肪栓子中的脂肪小滴水解成甘油和脂肪酸，并释放儿茶酚胺，损伤毛细血管壁，使富含蛋白质的液体漏至肺间质和肺泡内，发生肺出血、肺不张和低氧血症。最常见的是肺脂肪栓塞和脑脂肪栓塞，多见于成人。

（二）脂肪栓塞综合征分型。

1. 不完全型（或者称部分症候群型）

伤者骨折后出现胸部疼痛，咳呛震痛，胸闷气急，痰中带血，神疲身软，面色无华，皮肤出现瘀血点，上肢无力伸举，脉多细涩。实验室检查有明显低氧血症，预后一般良好。

1. 完全型（或者称典型症候群型）

伤者创伤骨折后出现神志恍惚，严重呼吸困难，口唇紫绀，胸闷欲绝，脉细涩。本型初起表现为呼吸和心动过速、高热等非特异症状，此后出现呼吸窘迫、神志不清以致昏迷等神经系统症状，在眼结膜及肩、胸皮下可见散在瘀血点，实验室检查可见血色素降低，血小板减少，血沉增快以及出现低氧血症。肺部 X 线检查可见多变的进行性的肺部斑片状阴影改变和右心扩大。

（三）鉴定注意事项

适用本条款时，应注意创伤部位、类型，创伤后的临床症状、体征及影像学检查、生化检查等情况。达到脂肪栓塞综合征（完全型）的鉴定为重伤二级。达到脂肪栓塞综合征（不完全型）的鉴定为轻伤一级。

第七节 呼吸功能障碍

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）概述

急性呼吸窘迫综合征，是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。急性呼吸窘迫综合征是 急性肺损伤发展到后期的典型表现。胸部多发性肋骨骨折、肺挫伤、肺破裂、血胸和气胸等造成胸廓及胸腔内的直接损伤是常见的原因。创伤者可发生呼吸损害。头部创伤后意识昏迷者，由于血液和胃内容物的误吸或神经源性反射性肺水肿，引起呼吸损害也不少见。目前对非胸廓的创伤者发生的急性呼吸衰竭，越来越被注意，如大量输血及输液过多、骨折后的脂肪栓塞，以及创伤后感染，都是造成呼吸窘迫综合征的原因。

判定急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征（ARDS）须具备以下条件：

1. 有发病的高危因素。

2. 急性起病，呼吸频率数和（或）呼吸窘迫。

3. 低氧血症 PaO2／FiO2≤200mmHg。

4. 胸部 X 线检查两肺浸润影。

5. 肺毛细血管楔压（PCWP )≤18 mmHg，或临床上除外心源性肺水肿。

凡符合以上五项可诊断为 ARDS。

表 13－4 急性呼吸窘迫综合征分度

窒息征象，临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的出血点，以面部与眼眶部为明显；球睑结膜下出现出血斑点。

（二）鉴定注意事项

适用本条款时应关注损伤的部位、类型，特别是胸部、头部、颈部的损伤。 损伤后出现急性呼吸窘迫综合征（重度）的鉴定为重伤二级。

第八节 电击伤

一、鉴定标准条款

二、应用说明

（一）概述

当一定电流或电能量（静电）通过人体引起组织器官损伤、功能障碍甚至死亡，称为电击伤，俗称触电。轻度电击者可出现短暂的面色苍白、呆滞、对周围失去反应。自觉精神紧张，四肢软弱，全身无力。昏倒者多由于极度惊恐所致。 严重者可出现昏迷、心室纤颤、瞳孔扩大、呼吸心跳停止而死亡。

（二）电击伤分度

1. Ⅰ度

全身症状轻微，只有轻度心悸。触电肢体麻木，全身无力，如极短时间内脱离电源，稍休息可恢复正常。

1. Ⅱ度

触电肢体麻木，面色苍白，心跳、呼吸增快，甚至昏厥、意识丧失，但瞳孔不散大。对光反射存在。

1. Ⅲ度

呼吸浅而弱、不规则，甚至呼吸骤停。心律不齐，有室颤或者心搏骤停。

（二）鉴定注意事项

鉴定时要详细了解案情（包括目击证人、询问笔录等）、现场情况，仔细寻找体表损伤（查找电流斑），结合临床症状、体征，达到电击伤（Ⅱ0）的，鉴定为重伤二级。达到电击伤（Ⅰ0）的，鉴定为轻伤二级。

第九节 溺水

一、鉴定标准条款

二、应用说明

溺水可分为重度、中度、轻度。

1.重度

落水后 3－4 分钟，神志昏迷，呼吸不规则，上腹部膨胀，心音减弱或者心跳、呼吸停止。淹溺到死亡的时间一般为 5－6 分钟。

2.中度

落水后 1－2 分钟，神志模糊，呼吸不规则或者表浅，血压下降，心跳减慢，反射减弱。

3.轻度

刚落水片刻，神志清，血压升高，心率、呼吸增快。

鉴定时充分了解案情，被救出后第一时间的临床症状、体征及抢救记录等。达到溺水（中度）的，鉴定为重伤二级。达到溺水（轻度）的，鉴定为轻伤二级。

第十节 异物存留

一、鉴定标准条款

二、应用说明

各种损伤造成人体组织器官内存留非本组织器官的物质，称异物存留。例如，由于颅骨粉碎性骨折，碎骨片刺入脑组织内并长期存留在脑组织内。本标准中的深部软组织是指深达皮下组织。证实异物存留须有客观检查支持，如影像学检查（包括X光、CT、MRI及B超等）。

第十一节 阴茎勃起功能障碍

一、鉴定标准条款

二、应用说明

阴茎勃起功能障碍根据发病原因，分为心理性勃起功能障碍和器质性勃起功能障碍。器质性勃起功能障碍主要包括血管性、神经性、内分泌性、糖尿病性、阴茎海绵体纤维化性等。分为重度、中度、轻度。

1.重度

阴茎无勃起反应，阴茎硬度及周径均无改变。

2.中度

阴茎勃起时最大硬度＞0 % ,＜40 % ，每次勃起持续时间＜10 分钟。

3.轻度

阴茎勃起时最大硬度≥40 % ,< 60 % ，每次勃起持续时间＜10 分钟。

本条款所指阴茎勃起功能障碍是由于损伤导致器质性阴茎勃起功能障碍，应与心理性勃起功能障碍或自身疾病引起的器质性阴茎勃起功能障碍相甄别，一般在临床治疗终结后进行鉴定。

《标准》附录 C.4 规定了阴茎勃起功能障碍的方法（SF／Z JD0103002《男子性功能障碍法医学鉴定规范》），《标准》附录 B.8.8 规定了阴茎勃起障碍分度。鉴定时应严格按规定执行。

第十二节假体或内固定装置损坏

一、鉴定标准条款

二、应用说明

本标准所称的假体，是指植入体内替代组织器官功能的装置，如颅骨修补材料、人工晶体、义眼、固定义齿（种植牙）、阴茎假体、人工关节、起搏器、支架等，但可摘式义眼、义齿等除外。固定义齿的损坏比照本标准中牙齿损伤的相应条款评定。

由于医学科学的进步，植入体内的假体，代替原有的组织器官，并发挥应有的功能的人体组织器官的替代物日益增多，本条款强调的是植入体内或与人体有机地结合在一体的假体。凡是由于损伤造成各种置入式假体装置、骨折内固定物损坏需要手术更换或修复的，均鉴定为轻伤二级。

第十四章 附则

【标准条款】6 附则

【应用说明】附则是对标准适用有关问题的原则规定。

【标准条款】6.1 伤后因其他原因死亡的个体，其生前损伤比照本标准相关条款进行综合鉴定。

【应用说明】是指生前受外伤，但并非因外伤致死，对生前损伤进行鉴定时参照本标准的相关条款进行损伤程度鉴定。

【标准条款】6.2 未列入本标准中的物理性、化学性和生物性等致伤因素造成的人体损伤，比照本标准中的相应条款综合鉴定。

【应用说明】致伤因素多种多样，无法穷尽其数。因此，对于由其他未列入本标准的致伤因素所致损伤，如放射性损伤、有毒动植物损伤等，可依据本标准损伤程度划分原则，并比照本标准相近条款综合鉴定。

【标准条款】6.3 本标准所称的损伤主要是指各种致伤因素所引起的人体组织器官结构破坏或者功能障碍。反应性精神病、癔症等，均为内源性疾病，不宜鉴定损伤程度。

【应用说明】反应性精神病、癔症等均与个体特质有关，且经过适当的心理治疗可以完全康复，故对于此类内源性疾病原则上不宜直接援引本标准相关条款进行损伤程度鉴定。但必要时应对外界致伤因素与疾病发生之间的相互关系进行分析说明。

【标准条款】6.4 本标准未作具体规定的损伤，可以遵循损伤程度等级划分原则，比照本标准相近条文进行损伤程度鉴定。

【应用说明】鉴于人体损伤形态的多样性和复杂性，可能出现标准损伤程度分级中没有的损伤情形。当遇有这种情况，应依据损伤程度等级划分原则，并比照本标准损伤相近的条款进行具体分析，综合评定。

【标准条款】6.5 盲管创、贯通创的创道长度大于创口长度的，以创道长度计算，创口长度不累加。

【应用说明】本条明确了盲管创、贯通创的创道长度视为皮肤创口长度，应参照皮肤创口长度相应条款进行损伤程度鉴定。实际鉴定中须注意，同一盲管创或者贯通创的创道长度与皮肤创口长度不得累加而增加创口长度。

【标准条款】6.6 牙折包括冠折、根折和根冠折，冠折需暴露髓腔。

【应用说明】本条明确了牙齿折断鉴定条件。固定义齿的损坏比照本标准牙齿损伤的相应条款鉴定。

【标准条款】6.7 骨皮质的砍（刺）痕或者轻微撕脱性骨折（无功能障碍的），不构成本标准所指的轻伤。

【应用说明】凡骨皮质砍（刺）痕，不属于标准规定的轻伤范围，不能鉴定为轻伤。凡轻微撕脱性骨折不伴有功能障碍的，不属于标准规定的轻伤范围，不能鉴定为轻伤。本条所指的功能障碍是指活动功能受限或者影响活动功能，在认定无功能障碍时应十分慎重。

【标准条款】6.8 本标准所称大血管是指胸主动脉、主动脉弓分支、肺动脉、肺静脉、上腔静脉、下腔静脉、腹主动脉、髂总动脉、髂外动脉、髂外静脉。

【应用说明】本条是对标准条款中所涉及颈部、胸部、腹部等大血管进行明确界定。

【标准条款】6.9 本标准四肢大关节是指肩、肘、腕、髋、膝、踝等六大关节。

【应用说明】本条是对标准条款中涉及的四肢大关节进行明确界定。

【标准条款】6.10 本标准四肢重要神经是指臂丛及其分支神经（包括正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经等）和腰骶丛及其分支神经（包括坐骨神经、腓总神经、腓浅神经和胫神经等）。

【应用说明】本条是对标准中所涉及的四肢重要神经进行明确界定。

【标准条款】6.11 本标准四肢重要血管是指与四肢重要神经伴行的同名动、静脉。

【应用说明】本条对标准中所涉及的四肢重要血管进行了明确界定。

【标准条款】6.12 本标准幼女或者儿童是指年龄不满 14 周岁的个体。

【应用说明】幼女及儿童的概念源于国际组织的相关定义。

【标准条款】6.13 本标准所称的假体是指植入体内替代组织器官功能的装置，如：颅骨修补材料、人工晶体、义眼座、固定义齿（种植牙）、阴茎假体、人工关节、起搏器、支架等，但可摘式义眼、义齿等除外。

【应用说明】由于医学科学的进步，植入体内的假体，代替原有的组织器官，并发挥应有的功能的人体组织器官的替代物日益增加，本条款强调的是植入体内或与人体有机结合在一体的假体。

【标准条款】6.14 移植器官损伤参照相应条款综合鉴定。

【应用说明】本条明确规定移植体内的器官等同于体内的原有器官，所谓综合鉴定即应考虑移植器官的形态结构和功能状态。

【标准条款】6.15 本标准所称组织器官包括再植或者再造成活的。

【应用说明】本标准明确规定组织器官包括再植（如断指、趾再植等）和再造（如手指再造等）成活的组织器官。

【标准条款】6.16 组织器官缺失是指损伤当时完全离体或者仅有少量皮肤和皮下组织相连，或者因损伤经手术切除的。器官离断（包括牙齿脱落），经再植、再造手术成功的，按损伤当时情形鉴定损伤程度。

【应用说明】本条对组织器官缺失进行了明确的界定，即组织器官缺失是指损伤当时完全离体或仅有少量皮肤和皮下组织相连，或者因医疗需要而被切除的。

本条规定器官离断，经再植、再造成功的，按损伤当时的情形进行损伤程度鉴定，即应当考虑再植或者再造成活组织损伤前的形态和功能，具体分析、综合评定。

【标准条款】6.17 对于两个部位以上同类损伤可以累加，比照相关部位数值规定高的条款进行评定。

【应用说明】所谓两个部位以上同类损伤可以累加，主要是指两个部位以上的创口（或者瘢痕）可以累加，如面部的创口（或者瘢痕）长度可以与头皮的创口（或者瘢痕）长度累加，并引用头皮创口（或者瘢痕）长度的相关规定鉴定损伤程度。同样，面部、头部的创口（或者瘢痕）长度可以与肢体的创口（或者瘢痕）长度累加，并引用肢体创口（或者瘢痕）长度的规定鉴定损伤程度。

【标准条款】6.18 本标准所涉及的体表损伤数值，0～6 岁按 50％计算，7～10 岁按 60％计算，11～14 岁按 80％计算。

【应用说明】本条“0－6 岁”是指小于或等于 6周岁；“7－10岁”是指大于6 周岁，小于或等于10 周岁；“11－14 岁”是指大于10 周岁，小于或等于14 周岁。

【标准条款】6.19 本标准中出现的数字均含本数。

【应用说明】本条明确规定了本标准条款中具体数字的适用范围。